08-重建的新方法屈肌表面的枪伤缺陷指动脉正常横支对指趾(远端)指骨的影响俄乌战争中战斗伤员1例报告_1_8_translate

特提什尼等人。斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志(2023) 31:64<a href="https://doi.org/10.1186/s13049-023-01139-0">https://doi.org/10.1186/s13049-023-01139-0</a>斯堪的纳维亚杂志	创伤、复苏和急诊医学<img src="/media/202408//1724838776.87658.png" /><img src="/media/202408//1724838776.9277189.png" />CASE报告：开放访问一种新的重建方法屈肌表面的枪击缺陷指骨（远端）横支：在俄罗斯乌克兰战争中受伤的病例报告塞希伊夫。特尔泰斯尼1，Igor Lurin2,3，Igor P。荷门科4, KostiantynV.Gumeniuk4, VolodymyrYu.沙波瓦洛夫1, VolodymyrV.尼霍杜伊科5，Maksym戈罗贝科2,6和安德里的晚餐2,6*<a href="http://orcid.org/0000-0001-9680-7519"><img src="/media/202408//1724838776.9767559.png" /></a>摘要背景手部枪伤是严重的创伤，需要复杂的重建手术解剖部位受损，恢复手部所有功能。本研究的目的是为了展示其中的一个例子采用远端指横动脉（DTDA）供血皮瓣进行远端指骨重建演示音频多普勒应用在俄乌战争中受伤的战斗病人的重建阶段的效用。在本报告中，我们报告了一名26岁的乌克兰武装部队军人在枪击排水沟弹片受伤后的第四天被送到军事医疗临床中心第二指远端屈肌伴第二指的蹄骨（远端）和中指骨枪击骨折右手指骨远端和中指骨骨结构伴骨缺损，掌骨软组织掌背动脉（DMCA）皮瓣是重建塑料工具中普遍存在的变异从事指背和屈肌缺损重建的外科医生。我们认为这是符合大多数重建原则的关键，如“模拟替换”，和它简单，足够，易于操作，供体部位的后遗症最小。结论指远端横动脉（DTDA）可作为修复严重枪伤后手指屈肌面缺损的手部重建手术。关键词穿孔皮瓣，动态数字热成像，远端横动脉，手损伤*通信： Andrii丁andrii.dinets@knu.ua完整的作者信息列表可在文章的末尾获得<img src="/media/202408//1724838776.9955359.png" />BMC©作者(s) 2023。开放获取本文授权在知识共享署名4.0国际许可，允许使用、共享、适应、分布和复制在任何媒介或格式，只要你给适当的信贷原作者(s)和来源，提供一个链接到知识共享许可，并表明如果有变化。本文中的图片或其他第三方材料都包含在文章的知识共享许可中，除非在材料的信用额度中另有说明。如果材料没有包含在文章的知识共享许可中，并且您的预期使用不被法律法规允许或超过了允许的使用，您将需要直接获得版权所有者的许可。若要查看此许可证的副本，请访问<a href="http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/</a>.知识共享公共领域奉献豁免(<a href="http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/">http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)</a>适用于本文中提供的数据，除非在该数据的信用额度中另有说明。特提什尼等人。《斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志》（2023年）31：64，第2页，共7页背景各种枪伤在武装冲突和战争中很常见，对军事人员和平民人口都造成了严重的创伤<a href="#bookmark1">[1</a>].俄罗斯对乌克兰的战争于2014年开始，作为一种混合战争，自2022年2月24日起就开始了一个积极的入侵阶段。从那时起，不同类型的伤害被描述，这些伤害与高能武器的应用，如多发射火箭系统、巡航导弹或自主推进螺旋桨无人机有关[<a href="#bookmark2">2</a>–<a href="#bookmark3">5</a>].严重的损伤表现多样，临床病程经常不典型或不寻常，这可能与实验研究中显示的子弹类型有关[<a href="#bookmark4">6</a>,<a href="#bookmark5">7</a>].在乌克兰的战争中，泌尿生殖系统、腹部、血管结构、胸部和颈部以及四肢均有严重的创伤病例[<a href="#bookmark2">2</a>–<a href="#bookmark3">5</a>,<a href="#bookmark6">8</a>].值得一提的是，上肢枪伤在武装冲突中也很常见，这种损伤与损伤后手部功能恢复的预后不良有关[<a href="#bookmark7">9</a>].在以前的战争中受伤的病人中，对上肢枪伤的处理得到了很好的描述，但对在正在进行的乌克兰战争中这种创伤的临床过程知之甚少。还值得强调的是，各级医疗保健机构的各种医院（包括战斗医院和平民医院）都极易受到来自俄罗斯军队的巡航导弹或无人机的攻击，这违反了人道主义国际法[<a href="#bookmark8">3</a>].这种情况使得很难为枪伤患者提供医疗护理，包括对手部枪伤需要显微手术治疗的病人。在我们日常的战争手术实践中，我们考虑了一些重建数字背侧缺陷的变体，我们的方法与已知的可用于手指远端掌侧缺陷的变体形成对比。这些可用的手指背侧缺损重建的变体可能有所不同：背侧转位或旋转皮瓣、远端滑动或旋转皮瓣，这取决于创伤特征。此外，还应该考虑两阶段重建技术。反向横向指皮瓣)，这是一个复杂的方法，由于换位不一致的手掌“裸露”皮肤(例如。岛神经血管皮瓣<a href="#bookmark9">[10</a>].建议的显微手术入路是关于游离皮瓣转位。游离皮瓣技术)，这是一种有吸引力的，但复杂的手术方法。现有的已发表的数据描述了手的背是皮瓣的接受者，但不是供体的位置。在这种方法中，掌背动脉（DMCA）皮瓣被认为是重建和整形手术的普遍变异，以重建指背和屈肌的缺陷皮翼的范围有限。从历史的角度来看，值得一提的是，DMCA穿孔瓣首次作为远端穿孔瓣是在1990年[<a href="#bookmark10">11</a>].Maruyama等人在1990年提出的病例是DMCA皮瓣的变体或远端DMCA皮瓣（反向跖背动脉皮瓣），DMCA近端捆绑，有两条辅助静脉纳入皮瓣中[<a href="#bookmark11">12</a>].然而，使用远端横动脉（DTDA）提供的皮瓣进行手部重建可能是已知的技术<a href="#bookmark12">13</a>].我们也认为这种方法对手指损伤是有用的，包括战斗患者的指尖损伤。此外，我们对正在进行的俄乌战争中的数字重建也知之甚少。本研究的目的是展示远端方阵的例子重建使用皮瓣与远端横向数字动脉（DTDA）血液供应以及演示音频多普勒应用程序在重建阶段战斗病人受伤在俄乌战争。案例展示临床病例是2022年6月在乌克兰东部受伤的一名乌克兰武装部队军人受伤。由于损伤，诊断为I区右手第二指掌侧掌面缺损，大小为2.0×1.5×0.3 cm<a href="#bookmark13">[14</a>].由于斜角丝固定，远端指间关节的活动运动缺失，而由于疼痛，近端指间关节受到限制。远端指骨的感觉和微循环减少。由于圆形浸润（由损伤和炎症引起），软组织张力和肿胀增加。进行临床化学、血型、Rh因子试验、凝血、两突部x线检查、受伤部位及周围软组织滴滴涕、创面细菌拭子检查。对创面进行温度扫描后，识别出背侧表面第二指动脉的横支。考虑到屈肌缺损的大小和手指的解剖结构细节，我们提出了一种“关闭”技术，在指动脉横支上使用180度旋转的螺旋桨皮瓣。数字屈肌的缺陷就像一个底部向上的翻倒板。创面表现为远端和中趾骨的骨碎片（黄白色），周围的软组织呈灰粉色颗粒，指甲区域有部分坏死的碎片<a id="bookmark14"></a>特提什尼等人。《斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志》（2023年）31：64，第3页，共7页<img src="/media/202408//1724838777.053921.png" /><a id="bookmark15"></a>图1右手前后位(A)、受伤指侧位(B)示意图<img src="/media/202408//1724838777.107539.png" />图2损伤后第5天右手第二指掌侧软组织缺损（A屈肌、B侧位肌、右手第二指c伸肌）的照片盘子用两根斜角钢丝固定外指骨和内侧指骨骨折碎片。2022年7月，东乌克兰（东巴斯地区）的不利炮击，造成受伤。在第二级医疗护理，手部伤口采用心肺复苏和柯氏钢丝固定(图。<a href="#bookmark14">1</a>).在受伤后的4天内，患者被送入南部地区军事医疗临床中心（Odesa），在那里进行了最后的枪击缺损重建(图。<a href="#bookmark15">2</a>).术前，受伤的手进行了保肢手术，包括以下操作：伤口清创，在创面表面的平均温度为30.50°C(图。<a href="#bookmark16">3</a>).通过使用音频多普勒证实了足够的血液供应。然后，用1.0 L体积的0.9%氯化钠生理盐水进行脉冲灌洗，这样可以清除坏死组织的微小碎片，减少伤口表面的定量细菌负荷。决赛特提什尼等人。《斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志》（2023年）31：64，第4页，共7页<img src="/media/202408//1724838777.45186.jpeg" /><a id="bookmark17"></a>图3右屈肌面创面动态数字热成像显示灌注充足<img src="/media/202408//1724838777.54094.png" />图4术后第6天伤口照片（右手A屈肌、B指侧面）“预备”成分是使用透明质酸应用绷带，这在损伤后第6天进行(图。<a href="#bookmark17">4</a>).这种手术方法不仅可以保留更大体积的伤口缺损，而且可以获得活跃的颗粒组织生长，使创面减少10%。重建-恢复方法是基于一种涉及距离数字热成像（DDT）的多模态方法，它能够远程识别远端数字横动脉（DTDA）穿孔支在内侧水平的位置<a id="bookmark16"></a>右手第二位手指的指骨。音频多普勒在准备阶段确认DTDA的位置，和专家质量多普勒超声提供了一个机会来评估体积和速度血流二次受伤后的变化，另外确定解剖特征选择皮瓣大小(无花果。<a href="#bookmark18">5</a>).皮瓣区域只考虑需要在右手第二趾的下甲指骨屈肌表面的供体区域。手术是在全身麻醉下进行的。使用手术双眼放大镜，放大倍数为x6。为了防止供体部位的活动性出血，在右上肢中间三分之一处放置一个气动止血带，这明显有助于在“提起”皮瓣时看到穿支，并进行精细的解剖。在穿支暴露前，标记在手部I区（远端指间关节水平），使用手动音频多普勒进行气动止血带放松和血流评估。这有助于监测皮瓣喂养的血管结构。在第二阶段，根据经典的技术，从皮瓣的近端部分进行皮瓣转位到DTDA。在近端结扎后，沿皮瓣轴的浅静脉并入皮瓣。保留第二指伸肌腱旁肌腱是重建的先决条件。在皮瓣的远端部分，保留了皮瓣柄周围的小静脉，以避免术后期间的静脉淤积。在近端和远端提起皮瓣后，气动止血带完全断开。皮瓣解除时，皮瓣表面的温度检查使用滴滴涕，和血流的存在检查与音频多普勒用于20分钟皮瓣然后旋转在180度和固定的伤口缺陷与简单的中断缝合位置(无花果。. <a href="#bookmark19">6</a>).皮瓣的无张力固定是必须的，以避免损害喂养的血管基础。皮瓣固定后，采用多模态监测反向血流质量：DDT+音频多普勒检测10 min。用1个指间隙取的皮瓣封闭供体部位。在屈曲生理位置的右手伸肌表面放置石膏夹板。术后每6h根据多模态模式（DDT +音频多普勒）对皮瓣进行1天的监测，证实了旋转血管结构的脉动(图。<a href="#bookmark20">7</a>).<a id="bookmark18"></a>特提什尼等人。《斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志》（2023年）31：64，第5页，共7页<img src="/media/202408//1724838777.669973.png" /><a id="bookmark19"></a>图5术前皮瓣供体部位的标记照片（皮瓣外侧A背侧视图，皮瓣B侧视图）<img src="/media/202408//1724838777.839591.png" />图6皮瓣移植后受伤手指的术后照片：A。皮瓣与180º定位，b-热图监测显示足够的灌注患者接受了以下抗凝治疗治疗：依诺肝素4000抗沙沙iu/0.4ml，每日10天，利伐沙班10 mg/day，21天。参照右手第二指枪伤缺损的重建技术，该缺损在3周内闭合。使用植皮技术关闭供体部位。伤口经初次张力愈合后，给患者开了30天的病假。讨论对于重建整形外科医生来说，重建手部I区枪伤缺损仍然很困难，因为对于移植的组织不要柔软是很重要的，因为屈肌皮必须抵抗剪切和压力。战争条件也被认为是一个障碍，无法在受伤后适当的时间内，由于在正在进行的俄罗斯乌克兰战争中，俄罗斯打击了医疗车队和其他医疗设施，中断了医疗后送，因此无法提供适当的显微外科干预<a href="#bookmark8">[3</a>–<a href="#bookmark3">5</a>,<a href="#bookmark6">8</a>,<a href="#bookmark21">15</a>–<a href="#bookmark22">17</a>].还有其他几种变体可以执行手部重建。例如，Quaba皮瓣是基于在颈部水平取出的穿支血管<a id="bookmark20"></a>特提什尼等人。《斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志》（2023年）31：64，第6页，共7页<img src="/media/202408//1724838777.9348931.png" />图7在重建后第1天使用DTDA上的推进皮瓣，反向皮瓣旋转180度。A-侧向视图，b-动态数字热成像，C-热成像监测，显示重建区域内有足够的灌注腕骨在掌-指关节近端和腱结关节远端约0.5-1厘米。文献中描述的另一种变体是指指动脉远侧分支的扩张皮瓣<a href="#bookmark9">[10</a>–<a href="#bookmark11">12</a>].重建手指屈肌表面缺陷的选择是有限的，其中一些变体包括旋转、推进和皮瓣的置换，即使是对很小的缺陷。中等大小的缺陷可以用可逆的DTDA瓣和脂肪筋膜瓣“闭合”旋转<a href="#bookmark23">[18</a>–<a href="#bookmark24">22</a>].当发现大的缺损时，也可以使用腹部皮瓣或髂浅动脉穿支皮瓣<a href="#bookmark25">[23</a>,<a href="#bookmark26">24</a>].	研究还表明，使用滴滴涕与音频多普勒是一种适合的和快速的识别和评估手的穿孔系统的性能的方法。在重建手和/或手指的手掌面缺陷时，我们考虑了某些原则。手掌和背侧皮肤在功能和解剖学上都有所不同；背侧皮肤很微妙、灵活、可移动，这为伸肌的下肌腱和关节提供了自由和滑动的运动。美学参数也应该被考虑在内在规划这些区域的襟翼时，请根据以下内容-g：颜色相容性、纹理相容性、毛发性、最终愈合位置和皮肤挛缩的发展，以及供体部位的美容特性<a href="#bookmark27">[19</a>].我们的病例是一个证明，从手背的皮瓣是足够的和适合的重建手术。多个皮瓣可以转位关闭指背和屈肌的几个缺陷。下皮瓣位于掌骨间间隙，与掌骨和适当的手指定期吻合动脉，而不是手掌血流有几条血管，但位置混乱，吻合口很小。该皮瓣可作为带血管蒂的骨或肌腱皮瓣来重建骨缺损。供体部位的粘附是最小的，因为在大多数情况下，它可以以线性缝合的形式开始闭合<a href="#bookmark9">[10</a>,<a href="#bookmark10">11</a>,<a href="#bookmark27">19</a>].我们不考虑任何时候进行DTDA皮瓣重建的限制，但是应该考虑上肢终侧血管可能的血栓形成或伤口区域的明显瘢痕，这些都是局限性。我们认为，这种重建方法可以应用于各种枪伤，因为来自远端动脉的血供比来自远端动脉的血供更有能力。然而，对于严重烧伤，可能会考虑这种方法的应用限制。DTDA皮瓣重建是高效的，但它可能与早期并发症有关，如指骨卵母骨髓炎、伤口感染、旋转超过180°时指动脉血栓形成等。或皮瓣扭曲（均导致动脉腔狭窄）。在康复过程中跳过物理治疗练习时，可能出现远端指间关节创伤后变形性关节炎。结论严重枪伤后，指远端横动脉（DTDA）可考虑进行手部重建手术，修复指、手屈肌面缺损。我们的临床病例是基于在乌克兰武装部队的外科医生`医疗后送阶段为受伤者提供手术援助的经验，这给研究设计引入了偏差。采用多模式模式监测枪击特提什尼等人。《斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志》（2023年）31：64，第7页，共7页<a id="bookmark8"></a>上肢缺损在重建和修复手术过程中对现有观察方法的有效性和定性补充。<a id="bookmark3"></a>作者的贡献SVT-设计本研究，获取数据，起草稿件，撰写文献搜索和分析；IL-设计研究，起草手稿，文献搜索和分析。<a id="bookmark4"></a>IPK-研究构思和设计，收集数据；KVG-研究构思和设计，收集数据，准备数据；VYuS-起草稿件；VVN-起草稿件；MG-文献检索和分析；ad分析，数据解释，关键修改和监督；最终批准，提交稿件提交。所有作者都阅读并批准了最终稿件。资金这项研究没有得到任何资助。数据可用性所有关于本病例报告的数据均已在手稿中报道。如需任何进一步信息，请与通讯作者联系。声明<a id="bookmark10"></a>伦理批准和同意参与这项研究得到了哈尔科夫国家大学伦理委员会的批准医科大学（乌克兰哈尔科夫）。这项研究是根据1964年《赫尔辛基宣言》中规定的道德标准进行的以及它后来的修正案或类似的伦理标准。我们获得了参与者的书面知情同意。同意出版<a id="bookmark13"></a>获得患者的书面知情同意以发表本病例报告及任何随附图片。该书面同意书的副本可供本刊主编查阅。竞争利益作者声明他们没有相互竞争的利益。作者详细信息1乌克兰国防部南部地区的军事医学临床中心，乌克兰奥德萨2乌克兰国家医学科学院，基辅，乌克兰3乌克兰基辅，国家科学研究所“预防和临床医学研究与实践中心”，国家行政部门4乌克兰国防部国家军事医学临床中心，乌克兰基辅5哈尔科夫国立医科大学外科，哈尔科夫，乌克兰6基辅农业大学卫生保健系，柳叶刀二十，阿森纳纳街，9/11，基辅01011，乌克兰收到日期：2023年8月31日/接受日期：2023年10月19日在线发布：2023年10月30日参考文献1.威廉，雷米克，沙克福萨，格尼，潘普林JC，波尔克TM，<a id="bookmark1"></a>以及其他人大规模作战行动的伤亡护理影响。J创伤急性护理冲浪。2023;95(2SSuppl 1):180–S4.2.特塞马四世，贝斯帕连科，迪尼茨，科瓦尔BM，米沙洛夫VG。对当代战争中导致肢体丧失的破坏性因素的研究。Novosti Khirurgii.2018;26(3):321–31.3.戈洛夫科、吉巴罗、LurinI、塔拉班尼、科比尼琴科、加尼乌克夫等。阴茎穿透枪伤：一个在乌克兰战争中受伤的病例报告。Int J Emerg 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