07-俄乌战争中作战伤员严重肱骨缺损的处理_1_22_translate

日记帐前证明<img src="/media/202408//1724838776.926412.png" /><table><tr><td></td></tr></table>俄乌战争中战伤患者肱骨严重缺陷的处理卢林、布里亚诺夫、亚里、亚莫丘克、亚里克、德卡克、戈罗贝科、迪内茨PII: S0020-1383(23)00997-X文件编号：<a href="https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.111280">https://doi.org/10.1016/j.伤害.2023.111280</a>参考文献： JINJ 111280出现：受伤接受日期：2023年12月11日请引用鲁林、布里亚诺夫、亚莫柳克、克拉普丘克、德卡克、俄乌战争中受伤、受伤患者肱骨严重缺陷的处理（2023），见：<a href="https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.111280">https://doi.org/10.1016/j.伤害.2023.111280</a>这是一篇文章的PDF文件，在接受后进行了增强，例如添加了封面和元数据，以及可读性格式，但它还不是记录的最终版本。这个版本在以最终形式发布之前将经过额外的编辑、排版和审查，但我们提供这个版本是为了提供文章的早期可见性。请注意，在生产过程中，可能会发现可能影响内容的错误，所有适用于期刊的法律免责声明都相关。©，2023年，由爱思唯尔有限公司出版。<img src="/media/202408//1724838776.969791.png" />亮点●俄乌战争与严重的伤害和严重的骨缺损有关以频繁应用高能武器●3d打印和聚醚醚酮（PEEK）植入物可用于管理治疗患有严重骨缺损的患者，&gt;为10 cm●闭合复位，经皮拉力螺钉作明显压迫，伊利扎罗夫外置固定是治疗严重骨缺损的合适方法无血管蒂上的●腓骨可作为移植物来替代严重的骨缺损与长骨受伤的病人进行战斗<img src="/media/202408//1724838777.009148.png" />俄乌战争中战伤患者肱骨严重缺陷的处理伊戈尔卢林1,2布里亚诺夫3, Yurii Yarmolyuk4, Yurii Klapchuk5Serhii德克3,马克西姆戈罗贝科1,6,7，安德里丁1,6,8*1乌克兰国家医学科学院，基辅，乌克兰2国家科学研究所“预防与临床研究与实践中心”“医学”，国家行政部门，基辅，乌克兰3波哥莫莱茨国立医科大学，基辅，乌克兰4国家军事医学临床中心“主要军事临床医院”，乌克兰基辅5乌克兰哈尔科夫，北部地区的军事医疗临床中心6基辅农业大学医学院卫生保健系，基辅，乌克兰7外科，柳叶刀21号，基辅，乌克兰8外科，Verum专家诊所，基辅，乌克兰*通讯作者：安德里伊·迪尼特斯医学博士，副教授，Verum专家诊所外科；乌克兰，03039基辅，德米夫斯卡13，电子邮件： andrii.dinets@knu.ua关键词：俄乌战争乌克兰战争枪伤枪伤骨折严重骨缺损肱骨缺损长骨枪伤骨折聚醚醚酮骨3d印刷摘要介绍俄乌战争与使用高能武器有关，造成严重的骨骼多碎片损伤，并与严重的骨缺损有关。<img src="/media/202408//1724838777.044471.png" />本研究的目的是评估各种治疗战斗患者的方法肱骨的缺陷，并展示了战争中的整形外科医生在处理正在进行的战争中的肱骨缺陷的枪伤方面的经验。患者和方法. A 24名患者为乌克兰武装部队现役军人这些患者因乌克兰不同地区战场区域的枪伤被诊断为严重肱骨缺损数据收集于2022年2月24日至1月期间，. 01st 2023.采用以下方法替代骨缺损：术前以聚醚醚酮（PEEK）作为原生物材料进行3D打印；闭合复位，经皮拉力螺钉和Ilizarov外固定；带血管化的腓骨移植。结果肱骨节段性缺损的数据分析显示3例（13%）患者5 cm，4例（17%）患者5~10cm，17例（71%）患者超过10 cm。对这17例（71%）患者进行了分析，显示5例患者接受3d打印PEEK植入物治疗，6例患者接受腓骨血管蒂移植，6例患者接受闭合复位、经皮拉力螺钉、Ilizarov外固定。1例（20%）在使用PEEK植入物后诊断为骨髓炎，需要移除PEEK植入物和金属植入物，然后应用抗生素关节间隔片和肱骨固定碎片。我们认为，骨髓炎的发生是由于伤口清创术不足和不符合转换标准（更换固定方法）。使用3d打印的PEEK植入物治疗的患者的平均住院时间为5.5个月。结论闭合复位、经皮拉力螺钉和外固定以及腓骨移植对重症患者的治疗预后良好由于枪伤造成的肱骨缺损。3D打印和PEEK植入物也可以考虑用于重建肱骨多碎片骨折，并考虑在战争环境中使用高能量武器造成的枪伤。<img src="/media/202408//1724838777.118677.png" />介绍俄罗斯对乌克兰的全面战争与高能武器的应用有关，对乌克兰的军事人员和平民造成严重伤害、生态灭绝、人道主义灾难和核升级（1-7）。根据我们的观察和调查，俄罗斯人经常使用炮弹、巡航导弹、无人机等高能武器，以及国际人道主义法禁止的膨胀子弹（2810枚）。由于这种武器，枪伤经常影响四肢，造成严重的软组织联合创伤和骨节段性缺损或严重大小的骨缺损，这是大多数病例的临床挑战（11）。值得一提的是，在混合时期的俄乌战争（2014-2022）上肢损伤也频繁，显示肱骨骨折在9.5%的情况下，以及截肢的肩膀高达0.5%的战斗患者（5、6、12）。通常，由于肱骨枪伤性骨折患者存在并发症的高风险，因此选择最佳的治疗策略是一个临床挑战。值得一提的是，21.4-25.6%和枪击相关的骨髓炎发生化脓性并发症（13,14）。这些并发症通常与较长时间的住院时间和不令人满意的解剖和功能治疗结果有关。枪伤骨折治疗的重要任务是进行正确的骨碎片重新定位，并实现其稳定的固定，从而加快康复过程（13-15）。为了改善术前计划，我们采用了三维（3D）打印技术。增材制造)被积极地应用于常规的骨科实践中。3D打印在20世纪90年代早期被引入骨科，当时一个带3Dprint的个体模板被应用于膝关节置换术（16,17）。术前3D打印也可应用于军事骨科和创伤学，可以改善以下方面：合理的术前规划和术中定位，对单个金属紧固件的生产和（钛3D打印），塑料材料、塑料和生物可降解材料的单个植入物和网格（容器）的设计；创造进行复杂手术阶段的工具。已知3d打印方法的发现和实施可能会改善对严重枪伤的管理，包括长骨的巨大缺陷。考虑到俄乌战争中枪伤的严重程度，有必要改进治疗策略，特别是在处理大骨缺损方面。先前发表的系列研究展示了各种方法治疗枪伤的实用性，如应用原生物材料或闭合复位，经皮拉力螺钉用于明显压迫和ili扎罗夫外固定(即。以及3D打印（18-20）。同样值得一提的是，枪伤在各种战争中都有很好的描述<img src="/media/202408//1724838777.19615.png" />以及武装冲突，包括对2014-2020年及以后的混合时期的俄乌战争的研究。然而，自2月24日以来的俄罗斯全面入侵期间，骨科创伤管理以及PEEK植入3D打印可能作用的研究仍较少th2022 (5, 20-27).在本研究中，我们假设PEEK植入3D打印可以应用于治疗与高能武器相关的严重肱骨枪伤骨折。本研究的目的是评估各种治疗肱骨严重肱骨缺陷患者的方法，并展示骨科战争外科医生在正在进行的战争中处理肱骨缺陷枪伤的经验..患者和方法该研究确定了A 24名患者。这些病人是乌克兰武装部队的现役军人，在乌克兰各地的战场地区受伤。非分类数据是在2月24日期间期间收集的th2022年1月1日st2023.本研究的纳入标准是诊断肱骨骨干枪伤骨折。本研究的排除标准为枪伤后的骨髓炎、严重的微管伤口污染(集落形成单位（CFU）&gt; 106损伤的机制是由多种高能脉冲，如多重发射火箭系统造成的。. 毕业生、Uragan、Smerch等)，火炮、迫击炮炮击、巡航导弹攻击、无人驾驶飞机(即。战斗无人机）。采用2018年修订的AO/OTA骨折和脱位分类法来确定骨折的复杂性。所有患者入院进入军事医院（四级）后，均进行常规临床化学和尿路检查。对患者进行两个投影的x线成像，通过受伤肢体的计算机断层扫描（CT）扫描，血管的多普勒成像，以确定受伤上肢的主要和侧支血供的特征。采用CT血管造影来确定无断血管的骨碎片。.入院时，评估患者的共病、伤口和骨骼的结构变化，以及移除针区域的炎症变化程度。评估所有患者的主要血管损伤，包括损伤肢体段水平可能的缺血和静脉血栓形成。对所有患者的微生物污染对伤口进行微生物学检查。患者的管理分别在I、II、III三个阶段进行，以解决伤口治疗中的特定任务。在本文中，我们主要讨论了第二阶段。每个阶段的简要描述如下。<img src="/media/202408//1724838777.4606779.png" />在第一阶段，所有患者均采用损伤控制手术、二次观察手术、重建手术、初次手术清创、筋膜切开术、局灶外接骨、应用抗菌关节间隔片。第一阶段还包括超声波空化和真空辅助关闭（VAC）治疗，根据先前描述的方案，使用VAC机器KCI（HEACO，中国）和Sonoca185（索林，德国）（4,5,28,29）。IIA阶段包括更换骨科固定装置（转换）。为了进行外固定的转换，我们在术前阶段使用了三维成像，以准确地确定肱骨碎片的位置，碎片的大小和形状，以创建肱骨的虚拟修复。3d成像也帮助选择或开发必要的细节固定和确定需要使用移植而不是骨的一部分来恢复其形状，以及可视化血管的位置为最小化术中损伤的风险。创建物理三维模型的第一阶段是对二维CT图像的处理。对二维CT图像的分析是创建物理三维模型的第一阶段。该过程包括骨科医生对每个CT切片的分析，以去除所有伪影。使用Mimics医学24.0软件将CT图像从DICOM转换为STL格式，以便进一步进行3D打印。图形医学14.1软件应用于所有维度的3D模型旋转，并将其与其他部分连接，例如在肱骨近端三分之一水平的髓内棒或philos型板。在IIB阶段，进行了区域重建和恢复性手术干预。这一阶段包括骨缺损的置换。采用聚醚酮（PEEK）作为原生物材料替代骨缺损。PEEK矩阵用于3D打印。此外，通过闭合复位、经皮拉力螺钉进行明显压迫和伊利扎罗夫外固定来替代骨缺损。在血管蒂上的腓骨被用作移植物来替代骨缺损。在第三阶段，所有患者都在乌克兰和国外的康复中心接受治疗。本研究中没有来自身体康复管理的数据。随访时间分别为3、6、12个月。在随访中，有等参数认为从受伤到重建手术，手术干预的时间，活动范围（ROM）在肩关节和肘关节，神经状态和神经改善，并发症的存在(骨髓炎、骨旁骨化的形成，骨科植入物的不稳定，骨巩固失败和假关节的形成(即。假关节病），自体移植物<img src="/media/202408//1724838777.625898.png" />溶解采用臂、肩、手残疾（DASH）问卷测量损伤后12个月的上肢残疾和症状。这项研究得到了波哥莫莱茨国立医科大学（乌克兰基辅）伦理委员会的批准。考虑到战争正在进行中，关于病人的详细临床信息由政府进行分类，直到战争结束。因此，作者可以只展示本文中所提供的信息。由于队列样本量小，统计学分析不适用，说明本研究为“描述性研究”。结果所有病人均因炮击而遭受严重的枪伤。所有患者均为男性，平均年龄33.8岁。从受伤到四级入院的平均时间为1.6天。根据AO/OTA骨折和脱位分类(rev。2018年)，4例（17%）患者出现单纯性a型骨折，8例（33%）患者出现碎片性B型骨折，12例（50%）患者出现多碎片性和节段性C型骨折。肱骨多碎片性严重骨折如图1和图2所示。入院时伤口微生物污染分析显示，平均CFU为105/ml（范围104-106/ml).这种微生物污染降低到平均CFU为102/ml（范围101-10321例（88%）患者在基线后的21-24天。在24例患者中，3例（13%）患者诊断为5 cm以下的肱骨节段性缺损，4例（17%）患者诊断为5~10cm，17例（71%）患者诊断为10 cm以上。在这17例（71%）患者中，5例患者接受了3d打印的PEEK植入物治疗（图3、4、5），6例患者接受了闭合复位、经皮拉力螺钉和Iilizarov外固定，6例患者接受了腓骨血管蒂移植物治疗（图6）。对5例采用3d打印PEEK植入物治疗的患者的随访时间为14.8个月。这些患者从损伤到重建手术的平均时间为5.3个月，平均手术时间为80.4 min。在随访12个月时，基线时的平均DASH评分分别为75.3和49.6，表明自我报告的改善。. x射线分析没有显示骨旁骨化。CT扫描在受伤后12个月显示形成的骨桥自适应材料PEEK晶格和主要碎片的肱骨脊髓炎诊断在一例（20%）使用PEEK植入后，需要删除PEEK植入和金属植入其次应用抗生素关节间隔和Ex-Fix碎片的肱骨。在我们看来，<img src="/media/202408//1724838777.711308.png" />骨髓炎的发生是由于伤口清创术不足和不符合转换标准（更换固定方法）。采用3d打印PEEK植入物治疗的患者的平均住院时间为5.5个月。6例患者采用闭合复位、经皮拉力螺钉、伊利扎罗夫外固定，随访13.4个月，从损伤到重建手术共5.8个月，平均手术时间78.1 min。. 基线时的平均DASH评分为73.1,12个月的随访时为33.4，表明自我报告的改善。1例患者观察到骨旁骨化的形成和脊柱旁骨髓炎的发展，这需要移除和放置骨棒。该组患者的平均住院时间为3.5个月。. 6例腓骨血管蒂移植患者随访14.1个月。这些患者从损伤到重建手术的平均时间为5.5个月，平均手术时间为112 min。在随访12个月时，基线上的平均DASH评分分别为74.3和32.7，表明自我报告的改善。两例患者被诊断为骨旁骨化。本组患者的平均住院时间为6.5个月。总的来说，有4例（17%）患者被诊断为术后并发症。对17例&gt; 10 cm节段性缺损患者的并发症进行分析，发现2例为血清瘤，采用伤口引流和VAC治疗。6例接受闭合复位、经皮拉力螺钉和外固定的患者中，有2例出现棒问题，需要适当护理外固定装置，4例采用双眼骨接骨治疗，术后无并发症。在2例接受腓骨血管蒂移植治疗的患者中，被诊断为血清出血性渗出，并通过应用vac治疗进行处理。其余4例腓骨血管蒂移植患者未见并发症发生。讨论在与战斗相关的文件中经常报道上肢的枪伤，所有这些病例通常都很严重，包括正在进行的俄乌战争的病例（31,32）。在这项研究中，我们已经证明了将现代技术，如PEEK植入的3D打印应用于三级和四级外战医院的战斗患者的管理是可能的。据我们所知，这是第一个显示战斗相关上肢损伤的报告<img src="/media/202408//1724838777.857565.png" />显示了处理与枪伤相关的长骨骨折的经验。利用PEEK进行三维建模。3d打印的PEEK植入物经常应用于上颌筋膜外科和民用整形外科，但在与战争相关的损伤中并不常见（39）。我们的研究结果证实了现代技术，如PEEK植入的3D打印作为治疗严重长骨缺陷患者的可能方法。我们的研究结果与Hamsho等人的研究结果一致，表明PEEK植入物可以在战争环境中有效重建狙击手枪击造成的上颌缺损（39）。由于医疗供应中断和乌克兰医疗保健规划的总体问题，上述技术的应用存在问题（33）。然而，我们的研究结果与其他研究人员建议使用基于PEEK或基于PEEK的植入物来治疗骨缺损相一致（34-36）。我们选择使用PEEK而不是其他植入物是因为它具有更好的骨整合和抗菌性能，这是公开系列和综述论文中建议的（34-38）。值得一提的是，3d打印和PEEK植入主要报道重建颌面部畸形与枪伤或脑肿瘤，但技术没有显示重建的长骨如肱骨在战斗病人（11、39、40）。虽然我们有一个相对较高的并发症（1患者5），我们的研究表明，3d打印和PEEK植入可能用于管理长骨缺损的枪伤后高能武器，这与Hamsho等和柴等显示PEEK效用患者PEEK植入重建颌面部区域和颅骨成形术，分别（39、41）。正如Chen等人所证明的，由于PEEK固有的生物惯性，应该考虑广泛使用PEEK种植体修复骨缺损的可能局限性，这可能导致种植体周围的纤维化变化，进而对骨整合产生负面影响（42）。然而，在与战争相关的严重长骨缺损的情况下，PEEK植入物的实用性被考虑超过了骨整合受损的可能风险。类似于斯图尔特等人。我们还显示了创伤后并发症，表明了良好的管理方案，包括损伤控制手术和乌克兰军事医学原则的总体原则（43）。与其他研究人员一样，我们使用了3d打印的PEEK植入物进行骨重建，考虑到PEEK与人体骨组织相似的力学性能和高透射率（44）。值得一提的是，PEEK主要用于下颌骨重建，但我们的研究结果证明了它在战斗相关的长骨损伤中的实用性。与其他研究类似，我们也认为腓骨是一种很好的重建长骨缺损的移植物。. 显示了使用腓骨移植的整体效用<img src="/media/202408//1724838777.919016.png" />15例患者存在肱骨节段性缺损，治疗效果良好，但术后并发症发生率较高（45例）。腓骨移植在血管蒂与良好的结果由于更好的移植骨与受体的融合，减少假关节的风险，骨折，以及降低腓骨的肥厚变化腓骨移植在生理轴向负荷的影响。类似于Kumar等人。我们还发现患者术后并发症发生率相对较低，提示腓骨移植是选定患者骨重建的良好方法（31）。Ilizarov牵张成骨通常用于内战和战争相关的骨折（46）。该方法与闭合复位和经皮拉力螺钉联合应用于明显的骨缺损，因为它与足够的骨压迫有关。然而，伊利亚罗夫法并不适用于修复较小的骨碎片，这在战场创伤中很常见。这项研究有几个局限性。由于乌克兰的战争法的限制，目前缺乏一些人口统计数据，无法共享。此外，样本量小，对这些研究组的统计分析不能准确，使本研究具有描述性。在本文中，我们还想分享一些关于乌克兰全面战争环境的一般观点，在我们的背景下，这对其他军事整形外科医生很重要。来自乌克兰武装部队的乌克兰军人经常诊断出肱骨上的枪伤，这种伤害通常是严重的。证明在之前的报告从我们的研究小组和其他研究人员，俄罗斯乌克兰战争与非常严重的创伤由于频繁应用俄罗斯高能武器如火炮，巡航导弹攻击，无人机不仅在战区，而且对军事医疗设施，公民人口和民用基础设施（1-5、21、47）。与民事条件下的枪伤相比，这种情况与医疗后送的更高风险以及更严重的伤害模式有关。根据我们在2022年2月至2023年1月期间在国家军事医学临床中心“主要军事临床医院”（乌克兰基辅四级医院）的观察（未发表的数据），上肢损伤占所有肢体损伤的45%。此外，在受伤人数中，多达69%的患者被诊断患有四肢枪伤，而在俄乌战争混合时期（2014-2021年）受伤的比例为65.7%。结论闭合复位、经皮拉力螺钉和外固定以及血管化腓骨移植对枪伤导致的严重肱骨缺损患者的良好疗效相关。3D打印和PEEK植入物也可以同样使用<img src="/media/202408//1724838777.9560168.png" />考虑重建肱骨多碎片骨折的骨缺损，以及高能量武器造成的枪伤。利益声明没有一个资金这项研究没有得到任何资助<img src="/media/202408//1724838778.0104692.png" />参考文献1.戈洛夫科、吉巴罗、鲁林、塔拉班、科比尼琴科、加尼乌克五世等。阴茎穿透性枪伤：一个在乌克兰战争中受伤的病例报告。Int J Emerg Med.2023;16(1):5.Epub 20230203.doi: 10.1186/s12245-023-00481-5.PubMed PMID： 36737684。2.吴志明，李志明，李志明等，李志明，李志明，李志明。2014-2020年俄罗斯乌克兰战争混合时期受伤的战斗病人被扩大子弹射伤结肠。BMC Surg.2023;23(1):23.Epub 20230127. doi: 10.1186/s12893-023-01919-6.PubMed PMID： 36707838；PubMed中央PMCID： PMC9883919。3.吉巴罗房车，卢林，萨法诺夫IV，杜拉迪，奥克雷DV，迪尼茨A。在乌克兰战争中受伤的战斗病人的胸部和手臂受到枪伤后，颈部保留了子弹：一份病例报告。2022年国际调查案件代表；99：107658。Epub 20220914. doi: 10.1016/j.ijscr.2022.107658.PubMed PMID： 36116307。4.罗戈夫斯基VM，科瓦尔B，卢林IA，古米尼克K，戈罗贝伊科M，迪尼茨A。在俄罗斯和乌克兰战争中，四肢血管损伤受伤的战斗病人的临时动脉分流术：一个病例报告。国际社会的案件代表。2022;102:107839.Epub 20221219.doi: 10.1016/j.ijscr.2022.107839.PubMed PMID： 36580728。5.特塞马四世，贝斯帕连科，迪尼茨，科瓦尔BM，米沙洛夫VG。当代战争导致肢体损失的破坏性因素的研究。. 2018;26(3):321-31.doi: 10.18484/2305-0047.2018.3.321.6.卡兹米尔丘克A、雅尔穆里乌克Y、鲁林I、吉巴罗R、布里亚诺夫O、德尔卡克S等。乌克兰利用北约四级“根据需要改变”医疗体系管理战斗伤亡的经验。世界J Surg。2022.Epub 20220907.doi: 10.1007/s00268-02206718-3.PubMed PMID： 36070013。7.，，，哦。哑弹（膨胀弹）治疗肝枪伤的手术治疗特征。Int J Emerg 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/>图5。右肱骨严重骨折患者，并使用3d打印PEEK植入物治疗的临床病例照片。A.术前x线片显示肱骨缺损&gt; 10 cm，肱骨中间三分之一有一个假关节，形成骨结构缺损，近端和远端硬化病变。B.术前右肱骨的三维建模图决定了假关节的形成和骨轴的变化。C.术前三维模型显示了肱骨近端（69.7 mm）和远端（85.2 mm）碎片硬化部分的大小计算。D.术前PEEK植入物的三维建模说明。E.术后12个月右肱骨x光片显示皮质海绵状颗粒替代骨缺损，右肱骨实变的征象，用封钉固定。F.术中3d打印PEEK支架与联合自体异体材料放置在肱骨骨干缺损。G.术后12个月患者右上肢有疤痕的照片。<img src="/media/202408//1724838778.910153.png" /><img src="/media/202408//1724838778.958921.png" /><img src="/media/202408//1724838779.043436.png" />图6。患者的临床照片显示了闭合复位、经皮拉力螺钉和Iilizarov外固定（A、B、C）和腓骨的治疗阶段移植物（D、E、F）。A.右侧肱骨骨折的术中照片。B.术后损伤右肱骨应用闭合复位、经皮拉力螺钉和伊利扎罗夫外固定后的照片及损伤肢体术后(C)x线片。D.术前，在取下腓骨移植物前，对该区域进行标记。E.在血管蒂上的腓骨切除的术中照片。F.患者在无血管蒂上使用腓骨置换肱骨中三分之一骨缺损手术后的对照x线检查。<img src="/media/202408//1724838779.080527.png" /><img src="/media/202408//1724838779.093025.png" />