10-报告病例俄罗斯-乌克兰战争中四肢血管损伤患者的突发性动脉分流术：病例报告

<h1>报告病例俄罗斯-乌克兰战争中四肢血管损伤患者的突发性动脉分流术：病例报告</h1><p><a href="https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2022.107839">https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2022.107839</a><a href="https://s100.copyright.com/AppDispatchServlet?publisherName=ELS&amp;contentID=S2210261222010859&amp;orderBeanReset=true">获取权利和内容</a></p><p>根据共享知识<a href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/">体系</a></p><p>开放获取</p><h2><strong>抽象的</strong></h2><h3>简介和重要性</h3><p><a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/blood-vessel-injury">四肢血管损伤</a>在这种损伤中很常见。损伤与严重<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ischemia">缺血</a>、<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/limb-amputation">截肢</a>和高发病率的高风险相关。由于医疗资源有限，持续性战争中四肢血管损伤的治疗面临临床挑战。</p><h3>案例介绍</h3><p>2022年3月23日，距离基辅市30公里的战场地区，一名34岁男性双下肢遭枪伤。受伤40分钟后，使用CAT止血带止血，并由救护车转运至最二级。该病人<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/superficial-femoral-artery">被诊断为左股浅动脉</a>（SFA）枪伤，并在东南医院进行了初步手术<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/debridement">清创和临时动脉分流术。</a>随后患者被送往四级医院，诊断为右<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/popliteal-artery">腘动脉损伤</a>，并接受<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/vascular-surgery">血管重建</a>。</p><h3>临床讨论</h3><p>动脉分流是一种醒目的方法，可预防战斗和平民患者损伤肢体的严重心脏病和截肢。本病例报告为战斗条件下突发动脉分流的有效性提供了证据，并得到了更大群体数据的支持。我们认为临时血管分流是一种损伤控制措施，与发动战争<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/limb-salvage">中保肢</a>的高机会相关。</p><h3>结论</h3><p>我们的研究证明了临时动脉分流术对于持续性战争中枪伤战斗患者的实用性，即使在医疗资源有限的情况下也可以进行。</p><h2><strong>关键词</strong></h2><p>临时分血管术</p><p>临时动脉分流术</p><p>损伤控制手术</p><p>俄罗斯-乌克兰战争</p><p>案例报告</p><h2><strong>1.</strong> <strong>介绍</strong></h2><p>枪伤在武装冲突中很常见<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0005">[1]</a>、<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0010">[2]</a>、<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0015">[3]</a>。<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/limb-amputation">这种损伤与严重血管、截肢</a>和高危险率的高风险相关<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0020">[4]</a>。持续战争与间隙使用多管火箭系统和高能武器有关，造成大规模软组织和内脏损伤、肢体截肢、更长的治疗和康复时间或致命结果 [1] 、<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/therapeutic-procedure">[</a> 5 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0005">]</a>、<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0025">[</a> 6 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0030">]</a>。国际法，导致受伤人员安全后<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/evacuation">送至适当级别的医疗机构以及</a><a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/medical-device">医疗设施</a>遭受打击炮击而导致医疗设备供应中断。上述情况下枪伤的处理以及严重<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/blood-vessel-injury">血管损伤</a>时<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/damage-control-surgery">损伤控制手术的应用都面临着临床挑战</a>。 </p><p>本报告的目的是展示一例下肢枪伤、<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/femoral-artery">股动脉</a>和右<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/popliteal-artery">腘动脉</a>受伤的战斗患者在医疗供应中断的情况下，应用临时<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/blood-vessel-shunt">血管分流推断成功</a><a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/limb-salvage">保肢</a>的案例。由于间隙炮击医疗设施，导致设备损坏那里。</p><h2><strong>2.</strong> <strong>案例介绍</strong></h2><p>2022年3月23日，在距基辅市30公里的战场地区，一名34岁男性双下肢遭枪伤。患者的管理是根据乌克兰的医疗军事学说进行的，其中包括5级医疗护理[5 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0025">]</a>，<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0035">[7]</a>。伤后40分钟应用CAT止血带止血，并由救护车转运至二级，符合“黄金时间”原则[1] , <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0005">[</a> 5 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0025">]</a>。二级医院位于侵略者地点炮击的高风险区域入院时进入二级，患者被诊断为左股浅动脉（SFA）枪伤并完全破裂，并接受了伤口初步清创手术以及临时动脉分流术（图1）。考虑到伤势严重<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/debridement">，</a><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;f0005">将</a>决定转移至IV级，即位于基础病人辅修的强化国家医学临床中心<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/vascular-surgery">血管外科。</a> </p><p><img alt="IMG_256" src="/media/202408//1724838780.7424781.png" /><a id="en-media:image/jpeg:e13f3f741400c3d73aaad4ea9681465d:none:none"></a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr1_lrg.jpg">下载：下载高清图片 (331KB)</a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr1.jpg">下载：下载全尺寸图像</a></p><p>图。1。<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/superficial-femoral-artery">左股浅动脉术</a>中视图图标。A. 进入患者院时的整体视图显示手术夹固定在左股骨上1/3的枪伤内（用图形标记）。左股浅动脉功能性临时动脉分流器（用箭头标记）。</p><p><a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lung-ventilation">2022年3月24日，受伤后6小时，在肺通气</a>下进行了IV级医疗<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/medical-evacuation">后送</a>。值得一提的是，患者四肢均未使用转运固定和止血带，表明临时动脉分流的风险<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/shunt-failure">很失败</a>和凝血。</p><p>上部IV级后，左下肢保暖，保留<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/continuous-passive-motion">肢体运动</a>，<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tibial-artery">胫骨动脉可检测到搏动</a>。右下肢冰凉、腹部，肢体活动设定，提示上述严重。进一步检查显示，右膝区域的入口和出口枪伤<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ischemia">有</a>中度静脉静脉血栓（<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;f0010">图2</a>）。还发现右腘动脉枪伤、中度<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/hemorrhagic-shock">失血性休克</a>以及右下肢<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/compartment-syndrome">急性筋膜室综合征。</a>入院至IV级后，患者接受了定期临床和检查。考虑到严重缺因此，我们没有采用任何额外的诊断方法，立即将患者转移到手术室进行<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/limb-salvage">保肢</a>。该患者没有<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/chemotherapeutic-agent">药物</a>史、家族史（包括任何相关遗传信息）和心理社会史的特殊特征。</p><p><img alt="IMG_257" src="/media/202408//1724838780.888365.png" /><a id="en-media:image/jpeg:ec2127559f72990e55d625dfd53c35fd:none:none"></a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr2_lrg.jpg">下载：下载高清图片 (386KB)</a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr2.jpg">下载：下载全尺寸图像</a></p><p>图2.<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/popliteal-artery">右腘动脉</a>损伤的术中视图照片。进入患者院时的整体视图显示近右区域内有一个入口孔（用图形标记）。B. 用不用弹力带固定右腘动脉边缘，并用箭头标记损伤部位。<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/saphenous-vein-graft">C.用隐静脉移植物</a>重建后的右腘动脉。</p><p>有手术小组。为了进一步评估枪伤，我们通过右侧猎人运河附近血管以检查血管的危险。靠近右侧乔伯特窝，显示该区域有中度血肿然后且没有动脉搏动，<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/pulse-wave-velocity">表明</a>右此时发现，一个外科团队将从股骨1/3延伸至右肢末端，对内侧（浅筋膜室和深筋膜室）、取出筋膜室和前筋膜室、<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/extensor-digitorum-longus-muscle">趾长伸肌</a><a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/fasciotomy">进行翻修和加压筋膜切开术。</a>在分流之前，对右肢进行了仔细的伤口修改和筋膜切开术。筋膜切开术是专门在分流计划之前进行的的，因为在<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/artery-reconstruction">动脉血管重建</a>后进行筋膜切开术会导致<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/phlebothrombosis">静脉血栓</a><a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/vascularity">，血液供应</a>明显减少，并增加了被解剖的<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/muscle-ischemia">心脏</a>和心脏的风险。翻修时，我们发现部分受损的右腘动脉和右<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/popliteal-vein">腘静脉</a>分支静脉（<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;f0010">图2</a>）。同时，第二个手术小组采集了18厘米的<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/saphenous-vein-graft">大隐静脉移植物</a>，用于进一步重建恶化的动脉。<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/prolene">利用5/0 Prolene圣</a>线对7厘米隐静脉移植物进行右腘动脉的端对端旁路。<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/vein-injury">损伤静脉</a>未修复。该病例的肢体严重程度评分（MESS）为7分，表明存在<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/limb-amputation">肢体截肢</a> <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0040">的边缘风险[8]</a>。 </p><p>修复后，左侧SFA的临时动脉分流功能完全发挥作用（<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;f0015">图3</a>）。我们对冠状动脉进行近端和远端控制，然后通过Fogarty导管进行<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/thrombectomy">血栓切除术</a>并使用肝素盐水<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lavage">进行灌洗</a>。 5/0 Prolene 新娘线对9 cm 隐静脉端口物进行边境SFA 的端旁路。</p><p><img alt="IMG_258" src="/media/202408//1724838780.9545221.png" /><a id="en-media:image/jpeg:92af85ed96280e5ffede3099ff62a676:none:none"></a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr3_lrg.jpg">下载：下载高清图片 (269KB)</a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr3.jpg">下载：下载全尺寸图像</a></p><p>图3. 在IV级医院翻修时发现的左股<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/superficial-femoral-artery">浅动脉</a>功能性临时动脉分流术（用箭头标记）的术中视图。</p><p>约旦<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/doppler-ultrasonography">多普勒超声检查</a>显示血流正常。X射线显示右侧臀部区域存在金属尸体（<em>即子弹）（</em><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;f0020">图4</a>）。受损三天后，患者接受了伤口修复手术，取出子弹，文明伤口进行了了VAC治疗。虽然四级医院可以进行<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/angiography">血管造影</a>，但所有级别的医院都没有进行血管造影。由于从多普勒超声检查获得了足够的数据，血管造影未在四级进行。四级手术治疗16<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/skin-flap">天后，使用皮瓣</a>闭合右下肢伤口。受伤后第29天，病人出院，前往<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/rehabilitation-centers">康复中心</a>继续<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/therapeutic-procedure">治疗</a>。这项研究得到了乌克兰军事医学院（乌克兰基辅）伦理委员会的批准。该手稿是根据SCARE指南<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0045">[9 ]</a>撰写的。</p><p><img alt="IMG_259" src="/media/202408//1724838781.209903.png" /><a id="en-media:image/jpeg:43c3bfe789d0ff669d3e29018934f2d2:none:none"></a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr4_lrg.jpg">下载：下载高清图片 (135KB)</a></p><p><a href="https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2210261222010859-gr4.jpg">下载：下载全尺寸图像</a></p><p>图4. X射线胶片（用货物标记）上右侧的子弹区域作为金属密度物体的插图及其取出后的支架。</p><h2><strong>3.</strong> <strong>讨论</strong></h2><p>在这项研究中，我们报告了一个对战伤患者成功进行临时动脉分流的例子，该患者在下肢枪伤并主要动脉血管破裂后接受二级治疗。本病例报告提供了医疗资源的情况下以及在高能持续武器袭击和俄罗斯违反国际争端规则的情况下进行血管修复的可能性的例子，使用巡航导弹袭击关键基础设施，例如乌克兰周边的民用[10 <a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/vascular-surgery">]</a> , <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0050">[</a> 11 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0055">]</a>。各种原因，包括规划不足等原因，有限的医疗资源过去和现在仍然是乌克兰医疗保健的一个普遍问题<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0060">[12]</a>。然而，即使在不稳定的战斗条件下，军事和民用外科医生也能够根据可用资源诊断并考虑处理如此严重的<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/blood-vessel-injury">血管损伤。</a> </p><p><a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/ischemia">动脉分流是预防战斗和平民患者严重缺血</a>和受伤肢体截肢的众所周知的方法<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0020">[4]</a> , <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0065">[13]</a> , <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0070">[14]</a>。本案例报告为乌克兰战争中临时动脉分流的效用提供了证据，这一点得到了来自更大群体的数据的支持，但展示了对正在进行的战争的例子的新见解 [4 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0020">]</a>。与 Polcz 等人一致。和 Hornez 等人，我们认为临时血管分流作为一种损害控制措施，与正在进行的战争中保肢的高机会相关<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0020">[4]</a>。 </p><p>我们的研究结果强调，临时动脉分流可能有助于防止 2 级严重缺血和肢体截肢，该级别距离战场线 20-30 公里，在发生上述战争时。按照目前的时间安排，由于战斗局势不稳定，在4-6小时内将患者运送到更高级别的医疗机构存在很高的风险。与报告伊拉克和阿富汗战争中的战斗患者的其他研究类似，我们发现受伤后 6 小时内恢复动脉<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/vascularity">血液供应与保肢有关</a><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0075">[15]</a>。因此，损伤控制手术应包括临时动脉分流，以防发生主要血管枪伤<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0080">[16]</a>。还值得一提的是，系统评价的数据也支持在受伤后 6 小时内对民事和战斗枪伤进行临时动脉分流，以防止严重缺血 [17 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0085">]</a>。在本例中，我们报告了IV 级医疗护理中的<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/fasciotomy">筋膜切开术</a>，但该手术并未在 II 级医疗护理中进行。上级推迟筋膜切开术的原因是基于对既没有大静脉损伤迹象也没有<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/compartment-syndrome">筋膜室综合征</a>迹象的患者进行<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/clinical-trial">临床评估</a>，并考虑进行损伤控制手术。尽管我们后来在 IV 级诊断出筋膜室综合征，并对患者进行了筋膜切开术，但这种并发症与截肢或死亡无关。保肢的可能原因也可能与临时动脉分流有关。Inaba 等人、Wlodarczyk 等人和 Polcz 等人的研究结果支持了这一假设。他们证明临时动脉分流<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/inpatient">患者的</a>筋膜室综合征发病率和发病率降低<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0020">[4]</a> , <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0080">[16]</a>。 </p><p>病人<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/evacuation">后</a>，利用大隐静脉移植物进一步重建双侧动脉血管，并在更高水平的医疗护理下进行。相似波尔茨等人。 [4] ，我们还考虑由经验丰富的<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0020">血管</a>外科医生进行此类手术，但在乌克兰，该外科医生通常不负责二级手术。</p><p>尽管中间军外科医生可以进行临时动脉分流术，但由于医疗保健系统规划的偏差以及乌克兰军队针对医疗保健设施基础设施的偏差，导致之前的医疗设备较差，这并不总是可用[11 <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0055">]</a>，<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261222010859&quot; \l &quot;bb0060">[12]</a>。 </p><h2><strong>4.</strong> <strong>结论</strong></h2><p>我们的研究证明了临时动脉分流术对于持续性战争中枪伤战斗病人的有效，即使在医疗资源有限、违反国际人道法以及高能武器密集袭击的情况下也可以进行临时动脉分流术。</p><h2><strong>同意</strong></h2><p>已获得患者书面<a href="https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/informed-consent">同意书以发表本病例报告和随附图片。</a>本期刊主编可根据要求提供书面同意书副本以供审阅。</p><h2><strong>出处和同行评审</strong></h2><p>初步委托，经过外部同行评审。</p><h2><strong>道德认可</strong></h2><p>此项研究得到了乌克兰国家医学中心（乌克兰基辅）伦理委员会的批准。</p><h2><strong>资金</strong></h2><p>不适用。</p><h2><strong>作者贡献</strong></h2><p><strong><strong>Volodymyr M. Rogovskyi</strong></strong> - 概念化；数据整理；形式分析；写作——原稿；写作——审阅和编辑；<strong><strong>Boris Koval</strong></strong> - 形式分析；可视化；撰写原稿；写作——审阅和编辑；<strong><strong>Igor A. Lurin</strong></strong> - 分析；可视化；撰写原稿；写作——审查和编辑，最终批准；<strong><strong>Kostiantyn Gumeniuk</strong></strong> - 写作 - 审查和编辑；编辑数字；<strong><strong>Maksym Gorobeiko</strong></strong> - 写作 - 审查和编辑；<strong><strong>Andrii Dinets</strong></strong> - 监督写作——审查和编辑、对稿件进行严格修改最终、批准。 </p><h2><strong>是人</strong></h2><p>Volodymyr M. Rogovskyi 博士，医学博士、哲学博士。</p><h2><strong>研究登记号</strong></h2><p>不适用。</p><h2><strong>竞争优势声明</strong></h2><p>不适用。</p>