03-983例平民爆炸和弹道伤亡分析及伤害负担模板的生成——一项观察性研究

用品<img src="/media/202408//1724856287.160254.png" /><img src="/media/202408//1724856287.167149.png" />983起平民爆炸和弹道导弹伤亡事件分析以及损伤负担模板的产生：一项观察性研究劳拉梅特兰，a*劳伦斯米德尔顿，b哈拉尔德维恩，c大卫J。哈里森a,#詹姆斯巴登，d和Shehan赫蒂亚拉奇ea圣安德鲁斯大学医学院，北豪，圣安德鲁斯基16 9TF，英国 b独立研究员c荷兰红十字会顾问，安娜 ·范 ·萨克森兰50，HT Den HAAG 2593，荷兰d伯明翰大学医院NHS基金会 信托，明德尔松路，伯明翰B15 2GW，英国e主要创伤中心，圣玛丽医院，帝国理工学院医疗保健信托 基金，伦敦W2 1纽约，英国总结恐怖主义和武装冲突造成爆炸和弹道导弹伤亡，这在平民实践中是不寻常的。对大规模伤亡事件的立即手术反应，即 因这些机制而受伤的平民， 尚未得到系统的描述。对这些事件的反应方法标准化具有挑战性，但对于优化这些事件的 准备至关重要。我们的目的是量化和评估在世界级创伤单元范式下对爆炸和弹道创伤的手术反应。eClinicalMedicine2022 ;54 : 101676在线发布29 2022年9月<a href="https://doi.org/10.1016/j">https://doi.org/10.10</a> 16/j.eclinm.2022.1016 76这是一项观察性研究，在英国领导的军事医疗设施进行，从2009年11月5日至2014年9月21日期间的原始手术室记录； 对手术团队前瞻性收集的10891例连续手术病例进行了分类。有战斗人员身份/在不同程度上穿着防弹衣的患者被排除 在研究之外。包括因爆炸和弹道伤害而接受主要创伤手术的平民伤亡人员（n=983） 。手术活动按每100名伤亡人员的 死亡率进行分析，患者按成人和成人之间进行分组。儿科和弹道vs。爆炸损伤机制来帮助比较。发现平民爆炸损伤最常见的三种手术方法是清创、截肢和剖腹手术。对于民用弹道损伤，包括清创术、剖腹手术和血 管手术。与弹道损伤相比，爆炸伤导致成人和儿童出现更多的截肢。在成人伤亡人员中，与弹道伤相比，爆炸伤产生 了更多的碎片材料的清除。弹道损伤会导致成人中更多的胸腔引流管插入。作为每100人伤亡率，爆炸受伤的成人进 行了更多的清创（63¢5）；临时骨骼稳定（13¢2）和血管手术（12¢8）相比儿童（43¢4，z=4¢026，p=0¢00007；5¢7 , z=2¢230，p=0¢022；4¢9，z=2¢468，p=0¢014） 。与儿童(50¢0、z=2¢058、胸腔引流(12¢0.0¢、p=0.040,2¢、¢2¢9 、2=2¢283、p=0.0230；2¢9、2=2¢131、p=0.034） 。相比之下，与成人相比，受弹道学损伤的儿童明显去除碎片和弹 道材料（20¢6）（7¢7，z=-3¢234；p=0.001）。这是第一个关于管理以爆炸和弹道机制受伤的平民所需的立即反应的循证模板。所提出的模板可以应用于类似的冲突 地区，并为针对城市人口的恐怖袭击做好准备。这项工作得到了圣安德鲁斯大学医学院对LM的部分资助。版权所有@ 2022年的作者。爱思唯尔有限公司出版。这是CC BY-NC-ND许可下的一篇开放获取文章 <a href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/">(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/</a>)关键词：平民、爆炸、弹道导弹、创伤、手术、爆炸、治疗、战争、恐怖袭击、模板、伤害*通讯作者。电子邮件地址： l。maitland@nhs.净(L。梅特兰可能是绰号资深作者#www.thelancet.2022年12月54日<img src="/media/202408//1724856287.184157.png" /> 用品<img src="/media/202408//1724856287.188579.png" /><table><tr><td>上下文研究本研究前的证据对现有的文献进行了全面的回顾（范围搜索） ， 以确定类 似的研究， 以及与本研究相关的任何其他外科数据库。使 用了以下搜索词： “手术或外科手术或外科训练 ”和“程 序、程序或技能集或干预或干预 ”以及“阿富汗 ”、“角色3 ”和“儿科或平民 ”。从1996 年1月到2022年7月9日，使用Ovid接口不断搜索数据库医 疗热线。这与一个彻底的搜索相结合，使用了PubMed和 科克伦系统评论数据库的直接术语。本研究的附加价值本文首次量化了对被爆炸和弹道武器伤害的平民的即时 手术反应， 以及这些武器对手术干预的手术影响。为本 研究的目的而创建的数据库代表了任何当代研究对象中 最大的完整的连续手术干预数据集。通过分析，一种预 测外科手术过程数量的方法(e。g.截肢、剖腹手术等。) 必须在未来的大规模伤亡爆炸/弹道事件中进行，每100 人的伤亡被描述。所有现有证据的含义本文提出了最好的大规模伤亡事件（MCE）所需的损伤负 担和手术反应的最佳循证模板。通过这种方式，这些数 据可以用来更好地理解即时的手术反应，并在重大创伤 事件中分配资源、手术室和工作人员。这些分层频率表 使对未来的恐怖行为、工业事件和使用这些伤害机制的 应急准备、弹性和反应（EPRR）规划成为可能。</td></tr></table>介绍针对平民的恐怖袭击的增加给全球医疗保健专业人员带 来了独特的挑战。1 正如我们在乌克兰看到的那样，长期 的疏散链、更少的外科医生、更严峻的环境和夸张的伤 员疏散时间表。2平民创伤外科医生不会经常看到爆炸损 伤，而且可能对弹道损伤的经验有限。3 - 7 虽然爆炸和 弹道导弹伤害在和平时期并不常见，但它们在战区很常 见，包括在乌克兰使用集束炸弹。8 城市医院在战争中经 历了新型的伤害，因为爆炸伤害的典型特征是多创伤性 质，影响多个身体具有毁灭性影响的区域，特别是受伤的四肢，而弹道损 伤在组织中产生空腔，这取决于它们从弹射源进入组织 的速度和能量速率。9 , 1 0在战争中经历的弹道伤和爆炸伤与传统的枪伤（GSW ) 非常不同。这些伤口是由炮弹和爆炸弹药的碎片造成 的，这些弹药将能量碎片送入人体，造成灾难性的伤害 。Porta等人（2013）报告说，30%被部署到伊拉克和阿 富汗的美国外科医生进行了他们以前从未做过的手术。显然，帮助解决这一重要问题的数据很少。9, 1 1 根据日 内瓦公约，平民伤亡被带到阿富汗的堡垒营地。这种穿 着非紧身衣的队列包括潜在的伤亡，对外科医生提出了 独特的挑战，适用于世界各地受这些机制伤害的平民。对受冲突影响的当地人口立即进行的手术及其对手术提 供的影响尚未得到充分分析。我们希望这项研究为潜在 的外科医生提供一份预先清单，列出一个外科医生或手 术团队在类似的战区或恐怖行动中面对单一爆炸或弹道 伤亡时应该拥有的多种手术技能。不幸的是， 由于恐怖袭击的随机性和冲突中的限制性 , 收集连贯的数据集一直具有挑战性。此外，将研究结 果从资源有限的战区转化为资源丰富的和平时期医疗保 健系统可能是困难的。这里描述的数据集是在武装冲突期间对爆炸和弹道学 受伤的平民伤亡进行的主要手术干预的最大记录，在和 平时期主要创伤中心的有效范例中。对受冲突影响的平 民进行的手术， 以及这种需求如何导致或改变所需的手 术技能， 尚未得到充分分析。2 , 6 , 1 2 以前的尝试已经 做过，然而，这些主要集中在损伤模式的描述，而不是 这些对手术干预的手术后果。由于就像在这个队列中所研究的那样，可用的数据集 很少包括阿富汗冲突的后半部分，因此可用的可比较研 究很少。 以前曾尝试概述平民伤亡对外科手术提供的外 科手术影响。然而，这类研究主要集中在对伤害模式、伤害机制和伤亡人数的描述上。Ramasamy等人，（2010 ) 根据外科专业对两年内进行的手术过程（n=1668）进 行了分类，Schwab（2015）评论说，它符合美国的经验 。2 , 5 , 6 然而，在描述建议的手术技能集时，对平民的 手术并没有与战斗人员分开2 www.thelancet.com卷2022年12月54日用品 <img src="/media/202408//1724856287.213108.png" /><img src="/media/202408//1724856287.231436.png" />分析和数据以入院情况为中心，它以急诊医学为重点，并受到数据点的数量和分析的狭窄时间段的限制。二次 回收手术未排除（Jacobs等人2012年=299；麦克奇尼等 人2014年，n=766） 。5,12此外，这些研究描述了平民的 经验，但也包括非战斗相关的手术e。g.RTA和随访程序 。因此，它们在描述手术干预的范围和能力上有限，或 对未来的冲突，或由爆炸/弹道机制引起的恐怖袭击的特 征。由于本研究只关注原发性紧急创伤手术，我们首次提 出了因爆炸和弹道学伤害的平民的循证手术要求。当我 们将这一点与英国创伤护理组织的失败结合在一起时，这在NCEPOD 2007年的报告“创伤，谁在乎呢？ ”我们认 为，这项研究提供了一个工具， 以确保培训和EPRR计划 也得到告知尽可能。13阿富汗的情况代表了一种独特的情况，在一个部署了 最先进的创伤医院到战区。在冲突期间，一些爆炸和弹 道学方面的平民伤亡从受伤到出院， 由联军以最先进的 医疗保健模式处理。这种独特的情况允许对损伤模式、所需的手术技能、手术类型、手术数量和结果进行分析 进行收集。伤亡国籍数据被用作检查未穿防护防弹衣的 人群（平民）的手术活动。与其他平民国家相比，我们 的队列中的那些人可能有更糟糕的病前状态，这可能是 考虑到冲突期间阿富汗境内初级保健的局限性和可获得 性。然而，这不会影响损伤和或持续的手术提供，这是 本研究的重点。因此，我们的研究结果可适用于全球未 来冲突和大规模伤亡事件（MCE）的平民背景。随着爆炸 伤害在和平时期越来越容易发生，这里首先提出的外科 手术模板不再局限于军事或武装冲突。通过分析，可以 更好地确定发生大量爆炸和弹道伤亡情况下最有效的手 术反应。方法数据库该数据库包括2009年11月5日至2014年9月21日阿富汗正 式手术结束期间在英国领导的阿富汗野战外科医院治疗 的全部伤亡病例。该数据库包含10891例个体手术病例和 20266例手术记录的数据以电子格式进行分析。避免了偏见 搜索顺序如下： 10891例，8388例有记录的人口统计数据中有2676人是平民 有伤亡人员，因此有2503例手术病例失踪 根据分析，这些都是编造出来的平民和战斗人员，他们可以被认为是 随机失踪。本研究主要关注这些数据从983名平民患者中接受了治疗主要的爆炸/弹道创伤手术。考虑到迷你数据缺失的错误程度，一个完整的病例总体 在每个分析中都被使用。道德和审查委员会的声明：辩护医疗服务机构（DMS）批准了这项研究 军事学术系的赞助外科手术和创伤（ADMST） (MOD研究和 道德委员会（MODREC）通讯日期20 1 7 年 4 月 2 7 日) 。 知情同意被放弃了 数据库的回顾性和匿名性性质。研究设计、患者的识别及发病机制 伤害对个别手术病例进行分类和分析根据伤亡人员、国籍和伤害机制划分。案例 根据损伤机制选择进行分析爆炸和枪伤（GSW）]操作类型(立即vs。和人口统计数据(平民数据伤亡人数，儿科伤亡人数年龄为&lt;16岁)。爆炸 或者是爆炸装置，其中包括简易爆炸装置（IED）、迫击炮和手榴弹。所有其他损伤 问题和条件被排除在外。次要病例( i . e., 立即进行手术后才进行的手术) 也被排除在分析之外。偏见是进一步的 因为我们认为排除战斗是适当的蚂蚁和翻译人员都穿着不同程度的衣服 防弹衣，影响了伤害模式，手术卡的需求和病死率tion).14 虽然它肯定会帮助规划者为战斗人员提供相同的模板根据我们的数据集- ，我们觉得 包括此分析（准备中的手稿）会削弱目前工作的重点吗重点是人道主义外科手术的提供，因为平民主要是第一个伤亡者以冲突或恐怖袭击为例，2/3 乌克兰平民仍留在乌克兰。统计分析研究的规模是由合格的--的人数决定的数据库中包括的ble患者。首先我们字符- 通过分析身体部位来确定受伤模式操作。然后我们详细列出了最常见的外科手术- 根据受伤情况进行心脏辅助系统手术开发一个可预测的模板的机制www.thelancet.2022 3年12月54日最后对手术反应进行了比较通过组织分析来确定外科手术之间的差异 由不同的机制引起的加州干预www.thelancet.2022 3年12月54日<img src="/media/202408//1724856287.252689.png" /> 用品<img src="/media/202408//1724856287.2755919.png" /><img src="/media/202408//1724856287.288387.jpeg" /><table><tr><td></td></tr></table>图1。受伤的病人分组。各伤害机制的总伤亡人数比例（n=983） 。在平民伤亡的即时手术中，爆炸和弹道学分别占伤害的60%和40%[爆炸n=590；GSW n=393]。作为人口的百分比，成人占伤亡的81%，儿童占19%[成人：爆炸=468；GSW 325；儿科：爆炸=122；GSW n=68]。对成人和儿童伤亡进行比较。将所有数据输入Excel电子 表格并进行分析， 以确定各种参数的显著性。统计学意 义表示为双侧p值为&lt;0.05，采用双比例z检验计算。根据 Newcombe 1998年提供的指导，我们使用一种基于Wilson 分数的方法（[Newcombe1998]的方法10）估计了比例差 异的置信区间。报告的置信区间与两个比例的差异有关 。包含0的区间在95%的水平上被认为不显著。15资金来源的作用该研究的资助者没有参与该研究的设计、数据收集、数 据分析、数据解释或报告的撰写。通讯作者可以完全访 问本研究中的所有数据，编制数据库进行分析，并对提 交发表的决定负有最终责任。结果患者特征从2009年11月5日到2014年9月21日英国在赫尔曼德省的 正式行动结束，我们筛查了10891例病例。这项研究包括 983名平民爆炸和弹道导弹伤亡人员，他们立即接受了手 术（983/8388,12%） 。在爆炸伤害方面，468人为成人 ( 79%），122人为儿童（21%）（见图1） 。在弹道损伤方 面，325例为成人（83%），68人为儿童（17%）（见图1 ) 。按人口计算，81%是成年人（=793），19%是儿童（= 190）（图1），按机制计算，60%是爆炸（=590），40% 是弹道性的（=393）（图1） 。没有一个创伤伤亡是女性；在我们的数据集中（n=10891）只记录 了12名女性平民伤亡，所有这些都与创伤无关，而是紧 急手术，如阑尾切除术或剖腹产。（8名成人，4名儿科 ) 。伤害特性我们在表1a-4a中显示了爆炸、弹道创伤的损伤模式以及 儿童和成人伤亡之间的差异。与成人弹道伤亡相比，成人爆炸伤亡头部（26¢5%）、腹部（43¢6%）和上部（42¢9%）和下肢（51¢1%）（表 1a身体图：8¢0%，z=6¢542，p=0.0000；31¢7%，z=3¢383 ; p=0.0008；28¢9%，z=4¢012，p=0.000007和40¢0%，z=3¢082，p=0.002） 。与爆炸相比，弹道伤的平民成年 人遭受了更多的胸部创伤（28¢0%）（表1a身体图：18¢2%，z=-3¢265；p=0.002）。与弹道伤相比，爆炸伤的儿童伤亡遭受上部（33¢6% ) 和下肢（54¢1%）肢体创伤（表2a身体图： 11¢8%，z=3¢292，p=0.001；38¢2%，z=2¢202，p=0.038）。与成人相比，儿童爆炸伤亡遭受的头部创伤（36¢9% ) 表3a身体图： 26¢5%，z-2¢263；p=0.024)。我们比较了弹道学损伤的成人和儿科伤亡之间的伤害 模式，发现成人遭受更多的上肢创伤（28¢9%），但儿童 遭受更多的头部(29¢4%）和腹部创伤(60¢3%）（表4a身 体图： 11¢8%，z=2¢926，p=0.004；8%，z=-4¢992；p=0.0000；31.7%，z=-4.451，p=0.00001）。4 www.thelancet.com卷2022年12月54日用品 <img src="/media/202408//1724856287.326574.png" /><img src="/media/202408//1724856287.390503.png" /><table><tr><td>受影响 地区</td><td>通常地 被爆炸伤害的身体区域的百分比% n=468</td><td>被弹道学损伤的身体部位的 百分比n=325</td><td>比例差异的CI z值和p值</td></tr><tr><td colspan="4">p&lt;0 ¢001</td></tr><tr><td colspan="4">表1a：身体地图爆炸和弹道成人伤害模式。被爆炸和弹道武器伤害的成人伤害模式（n=793）。</td></tr></table><table><tr><td>爆炸n=468率每 100人爆炸伤亡</td><td>GSW n=325每100速率GSW人员伤亡</td><td>比例差异的CI</td><td>z值和p值</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>表1b：对成人创伤伤亡的标准化手术反应。每100名成人爆炸和弹道伤伤亡的手术率。=793中的成人爆炸和弹道伤亡（图1）</td><td>。</td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td>受影响 地区</td><td>通常地 爆炸n=损伤的身体区域百分比122</td><td>被弹道学损伤的身体部位 的百分比n=68</td><td>CI比例差异 z值和p值</td></tr><tr><td colspan="4">¢01</td></tr><tr><td colspan="4">表2a：身体地图爆炸和弹道性儿科损伤模式。身体图表2：被爆炸和弹道武器伤害的儿童的儿科伤害模式（n=190）。</td></tr></table>手术特点对成人爆炸伤亡最常见的五种手术是：清创、截肢、剖 腹手术、切除碎片或弹道材料，以及暂时的骨骼稳定（图2）和f于弹道学：清创术，剖腹手术，胸腔引流术手术，血管手术，和临时骨骼稳定- 阳离子（图2）。www.thelancet.2022 5年12月第54卷<img src="/media/202408//1724856287.535197.png" /> 用品<img src="/media/202408//1724856287.6309602.png" /><table><tr><td>爆炸n=122率每 100人爆炸伤亡</td><td>GSW n=68每100速率GSW人员伤亡</td><td>CI比例差异 z值和p值</td></tr><tr><td colspan="3"></td></tr><tr><td colspan="3">表2b：对儿科创伤伤亡的标准化手术反应。每100例儿科爆炸和弹道伤伤亡的手术率。儿科爆炸和弹道导弹伤亡，n=190。a比例太小，无法进行分析。</td></tr></table><table><tr><td>通常受影响的地区 被爆炸伤害的身体区域的百分比% n=468</td><td>爆炸n=损伤的身体区域百 分比122</td><td>CI比例差异</td><td>z值和p值</td></tr><tr><td colspan="2"></td><td></td><td>¢05</td></tr><tr><td colspan="2">表3a：身体地图成人vs。儿科爆炸损伤模式。</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">身体图表3：成人与因爆炸而受伤的儿童伤亡人数相比的受伤模式（n=590）。</td><td></td><td></td></tr></table><img src="/media/202408//1724856287.74227.jpeg" /><table><tr><td colspan="2">爆炸n=468率每100 人爆炸伤亡</td><td>爆炸n=122率每 100人爆炸伤亡</td><td>CI比例差异</td><td>z值和p值</td></tr><tr><td colspan="2">清创术 63 ¢5</td><td>43.4</td><td>—0.34 -0.15</td><td>4 ¢026; p=0 ¢00007 p&lt;0</td></tr><tr><td rowspan="5">归责腹腔镜切除术清除碎片或弹道材料，临时骨骼稳定血管手术 胸腔引流</td><td rowspan="5">28 ¢2 22 ¢2 17 ¢6 13 ¢2 12 ¢8</td><td>27.9</td><td>—0.27 -0.11</td><td>¢001 0.046; p=0 ¢948</td></tr><tr><td>26 ¢2</td><td>—0.27 -0.11</td><td>p&gt;0 ¢05 —0.0935;</td></tr><tr><td>16 ¢4</td><td>—0.18 -0.05 —0.08 -0.01</td><td>p=0 ¢350 p&gt;0 ¢05 0.312; p=0 ¢755 p&gt;0 ¢05</td></tr><tr><td>5 ¢7</td><td>—0.07 -0.02</td><td>2.230; p=0 ¢022 p&lt;0 ¢05</td></tr><tr><td>4 ¢9</td><td>.120 -0.02</td><td>2.468; p=0 ¢014 p&lt;0 ¢05 0 1 8 3 ; p = 0 . 8 5 5 p &gt; 0 ¢ 0 5</td></tr><tr><td colspan="2">7 ¢7</td><td>8 ¢2</td><td></td><td></td></tr><tr><td>筋膜切开术 胸 腔 切 开 术</td><td>6.0 2 ¢4</td><td>2 ¢5 3 ¢3</td><td>—0.06 -0.01 .070</td><td>1.540 ; p=0 ¢ 124 p&gt;0 ¢05 0 558 ; p=0 ¢577 p&gt;0 ¢05</td></tr><tr><td colspan="2">Flaps/skin graft/reconstruction 1 ¢3</td><td>0 ¢8</td><td>—0.04 -0.01</td><td>0.452; p=0 ¢651 p&gt;0 ¢05</td></tr><tr><td>络腮胡子</td><td>0 ¢9</td><td>0 ¢8</td><td>a</td><td>a</td></tr><tr><td>胸腔切开术 气道程序</td><td>0 ¢9</td><td>1 ¢6</td><td>a a</td><td>a a</td></tr><tr><td colspan="2">0 ¢2</td><td>0</td><td></td><td></td></tr><tr><td colspan="2">表3b：对成人和儿童爆炸伤亡的标准化手术反应。每100例成人爆炸伤亡的手术率。平民因爆炸而接受了初次紧急创伤手术（n=590） a比例没有显著差异。</td><td>（图2；图3）。</td><td></td><td></td></tr></table>6 www.thelancet.com卷2022年12月54日用品 <img src="/media/202408//1724856287.814854.png" /><img src="/media/202408//1724856287.961934.png" /><table><tr><td>通常受影响的地区 被弹道学损伤的身体部位的百分比n=325</td><td>被弹道学损伤的身体部位 的百分比n=68</td><td>CI比例差异</td><td>z值和p值</td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>表4a：成人的身体地图vs。儿科弹道损伤模式。身体图：与因弹道学受伤的儿童伤亡相比，成人的受伤模式（n=393）</td><td>。</td><td></td><td></td></tr></table><table><tr><td colspan="2">GSW n=325 GSW n=68</td></tr><tr><td>每100名成人GSW伤 亡率</td><td>每100名儿科GSW伤亡率 CI比例差异 z值和p值</td></tr><tr><td colspan="2"></td></tr><tr><td colspan="2">表4b：成人与成人的标准化手术反应。儿科弹道伤亡。每100名成人弹道伤亡的手术率与儿科弹道伤亡相比。平民伤亡人员因弹道损伤立即接受了手术（n=393）（图2和图3）。</td></tr></table>最常见的五种儿科手术干预是，按频率递减顺序：清 创术、截肢、剖腹手术、切除碎片或弹道材料、胸腔引 流管插入（图3）和弹道学：清创术、剖腹术、切除碎片 或弹道材料、血管手术和开胸手术（图3）。爆炸和爆炸的手术特征。弹道学表1b和表2b显示了对成人和儿童创伤伤亡的标准化手术 反应，显示为每100名平民伤亡中遭受爆炸和弹道受伤的 比率。所有这些数据都被用于设计一个标准化的损伤模 板， 以预测管理任何给定的大规模伤亡爆炸或弹道事件 所需的手术程序的数量。成人爆炸伤亡与明显更多的截肢（28¢2）和清除碎片 材料（17¢6）相关，但胸部显著减少排水管插入（7¢7）与弹道损伤相比(图2；表1b：4¢6，z=8¢407；p=0¢0000；z=4¢007；p=0 ¢ 00007 ; 12 ¢3, z=—2 ¢ 164 ; p=0 ¢ 030). 在儿童伤亡中，爆炸受伤接受了更多的截肢手术（27.9）与弹道伤害（1.5）相比（图3； 表2b：z=4¢497；p=0¢00002)。比较分析成人vs。儿科人员伤亡表3b和表4b分别比较了手术后的手术结果 成人和儿科伤亡人员之间的反应因爆炸而受伤（图4；表3b)和弹道学（图5；表4b)。被爆炸伤害的成年人经历了明显更多的事情 清创术（63¢5）；临时骨骼稳定(13¢2)和血管手术（12¢8）与儿童相比(图4；表3b：43¢4，z=4¢026，p=0¢00007；5¢7，z=2 ¢230, p=0 ¢ 022 ; 4 ¢ 9, z=2 ¢468, p=0 ¢ 014). 受弹道学伤害的成年人明显更少进行清创术（63¢4）；胸腔引流管（12¢3）和www.thelancet.2022 7年12月54日<img src="/media/202408//1724856288.000062.png" /> 用品<img src="/media/202408//1724856288.0240169.png" /><img src="/media/202408//1724856288.051928.png" />图2。成人爆炸的外科手术。弹道伤亡。外科手术最常见的是因爆炸而受伤的成人伤亡人员。弹道导弹(数据见表1b。不表示非符号，表示*p&lt;0.05；** p&lt;0.01， ***p&lt;0.001)。临时骨骼固定程序（11¢4）与儿童（图5；表4b：50¢0z=2¢058p=0.040；2¢9z=2¢283p=0.023p&lt;0¢05； 2¢9z=2¢131p=0.034）。与成人相比，受弹道学损伤的儿童明显更能清除碎片 或弹道材料（20¢6）（图5；表4b：7¢692，z=-3¢234，p=0.001）。讨论本研究旨在为爆炸和弹道武器对平民病人外科手术的影 响提供迫切和急需的证据。我们通过对10891例手术病例 的分析，我们的数据首次显示，这是世界上最大的暴力 所致手术数据库。关键的发现是，成人和儿童人群的即 时手术反应是相似的，尽管爆炸和弹道损伤之间的手术 反应有一些差异，但这两种机制最常见的四种手术方法 是相同的。本研究的主要目的是提供证据来支持临床医 生决定对在其他武装冲突中受伤的平民的适当分配手术资 源。g.乌克兰和MCE，如适用。本研究提供了一个基线/启动数据集，如果我们从其他 场景中收集更多的数据，那么我们就可以理解战斗空间环境e。g.武器和地理位置会影响着数据。这项研究使平 民在战争/恐怖行动中最可能遭受的爆炸和弹道伤害机制 的最佳模板， 以及最可能随后的手术干预。我们要注意 的是，这对未来的冲突主要是农村的，不对称的， 以完 全的空中优势作战，并在受伤后一小时内进入完善的创 伤设施。我们正在与乌克兰的同事合作，看看是否可以 在那里生成一个等价的数据集。本研究进一步描述了爆炸和弹道武器产生的不同伤害 模式。1 0 它证明了这些伤害机制对成人和儿科伤亡的不 同影响。研究结果可以用于标准化所需的手术反应类型 , 并允许在设计应对这些伤亡类型的系统时制定更明智 的决策。8 www.thelancet.com卷2022年12月54日用品 <img src="/media/202408//1724856288.141515.png" /><img src="/media/202408//1724856288.156832.png" /><img src="/media/202408//1724856288.190646.png" />图3。儿科爆炸的外科手术与。弹道伤亡。外科手术最常见的是儿童受伤的爆炸和。弹道导弹(数据见表2b。不表示非符号，表示*p&lt;0.05；** p&lt;0.01，***p&lt;0.001)。<table><tr><td>损伤模式显示了头部和腹部区域的创伤如何主导了儿 童的爆炸和弹道创伤（身体图表1a-4a） 。也许这与头部 与他们身体其他部位的大有关，或者过于谨慎地张开腹 部手术作为预防。1 4 成人的伤害模式显示了四肢的脆弱 性，主要是由于爆炸和弹道创伤（表1a-4a）。这些数据证实了记录良好的生物力学-爆炸和弹道损伤之间的区别，但将其转化为需要手术来 处理这类损伤还没有得到很好的描述。16 , 1 7 根据表1b , 手术管理的主要区别爆炸和弹道损伤在成人包括更多 的截肢和去除碎片材料比弹道学（表1b）和明显更多的 胸腔排水插入管理弹道损伤爆炸伤害相比（表1b） 。在 儿科伤亡中，处理爆炸和弹道损伤所需的手术程序有更 多的相似之处，只是要多得多</td><td>截肢是因爆炸损伤相比的（表2b）；与Arul et一致的发现al.，（2012），谁发现四肢是最重要的-严重受影响的儿科地区。18他们的发现是相似的 实际上，表1b和表2b可以用来使用量化未来大规模伤亡爆炸中的手术反应或弹道事件，与恐怖主义相关的或其他原因。 为了准备对mce的医疗反应，我们的分析强调了上述方面的重要差异 为成人与儿科相比提供的医疗护理伤亡者因爆炸而受伤的成年人会接受信号识别 更多的清创术；暂时的骨骼稳定剂血管手术和血管手术与儿科手术相比伤亡人数（表3b)。成人弹道导弹伤亡明显更多的清创术，胸腔引流管和节奏- 与儿童相比骨骼稳定（表4b)。儿童的弹道创伤导致信号- 对弹道材料的去除量远比成人（表4b)。关于美国的儿科护理的报告很少 阿富汗可以与目前进行比较研究由于病例数较小(例如科波拉</td><td></td></tr><tr><td></td><td>等人，2006 ，n=85 ；Arul等人，2012，n=82)。</td><td>18,19</td></tr></table>www.thelancet.com2022 9年12月12月54日<img src="/media/202408//1724856288.353077.png" /> 用品<img src="/media/202408//1724856288.41438.png" /><img src="/media/202408//1724856288.4668229.jpeg" /><table><tr><td></td></tr></table>图4。成人和儿科爆炸伤亡的外科手术。最常见的是成人和儿童在爆炸中受伤时进行的外科手术(数据见表3b。不表示非符号，表示*p&lt;0.05；** p&lt;0.01，***p&lt;0.001)。<img src="/media/202408//1724856288.526664.jpeg" /><table><tr><td></td></tr></table>图5。成人和儿科弹道性伤亡的外科手术。最常见的是平民成人和儿童弹道学受伤的手术(数据见表4b。不表示非符号，表示*p&lt;0.05；** p&lt;0.01，***p&lt;0.001)。10 www.thelancet.com卷2022年12月54日用品 <img src="/media/202408//1724856288.6197078.png" /><img src="/media/202408//1724856288.813693.png" />清创和洗脱手术仍然是儿科伤亡患者中最常见的手术方 法（图2和3） 。4 , 2 0 , 2 1 本研究使我们能够了解儿科伤 亡中的爆炸和弹道伤害机制的手术负担。与对儿科队列的大型研究相比，我们发现19%（n=511 ) 的手术是对儿科伤亡人员进行的。相比之下，拉马萨 米及其同事报告的为14.7%（=245），伊拉克报告的为5.1%（=85；=99） [科波拉等人，2006年和McGuigan2006 年]，Jacobs等人报告为6%（=299）。,(2012).5,6, 19,22一些更大的研究如博格曼（2012） （n=7505）发现儿科创伤占5.8%的招生，然而，这项研 究和其他更大的可比研究报告数据来自伊拉克和阿富汗 和数据从医院团队放置接近受伤点资源有限，所以他们 的结果不能转化为资源丰富的设置e。g.奶油制造商2009 , （n=2060）和爱德华兹等人，（2014）（n=982）。20,23,24 虽然这些研究有大量的入院人数，但尚不清楚 有多少需要初级损伤控制手术，也不清楚他们需要的手 术。截肢等严重身体伤害的文化或宗教不可接受的影响需 要对平民提供手术护理进行额外考虑（本研究；库普兰 1991）。25在我们的研究结果中存在明显的性别差异。 在我们的数据集中没有女性创伤伤亡，12名女性平民伤 亡，都与创伤无关，而是阑尾切除或剖腹产等紧急手术 。（8名成人患者，4名儿科患者）（i。e.0.004%的数据 集)。Creamer和同事（2009年）报告说，女孩占儿科入 院人数的21%，而女孩的死亡率明显更高。2 4 这表明男 性在创伤方面占主导地位，也可能存在一些文化问题，即女性创伤患者没有得到与男性患者相同的护理，这表 明在当地人口中，女性获得创伤护理的机会不平等。26在数据收集过程中可能发生不准确；然而，参与该病 例的手术团队前瞻性记录记录，并在收集手术数据方面 有经验。可能有更多的行动是平民伤亡，但在手写的行 动日志中没有记录平民身份。 由于所有接受手术的伤亡 人员都包括在数据库中，无论伤害类型如何，选择偏差 被最小化。这项研究的另一个局限性是，在阿富汗军事医院接受 治疗的平民经历了生存偏见，因为假设最严重的伤者在 转移期间死亡或没有被送往医院。2 7 - 3 0 然而，在本研 究队列中，平民是由院前与军事伤亡相同的设施提供的 , 这与冲突地区以外的伤亡相比，也没有同等的地位。根据证据，随着爆炸伤害成为在和平时期更为普遍，外科技能概述 可悲的是，这项研究不再局限于米勒- 援助，或海外武装冲突。7 随着增长与恐怖主义有关的袭击发生在国内的城市，有一个记录-美国需要提高对恐怖袭击的准备程度 除了武装冲突之外，为了管理重大的创伤，这不可避免地会发生。1, 7 , 3 0 自从在阿富汗的作战行动结束以来（2014），恐怖袭击的增加呈现了一个独特的对在我们这里执业的医生和外科医生面临的挑战当地城市。1 然而，主要的创伤培训并不是重点尽管有四次不同的恐怖袭击，在英国还是优先考虑 仅发生在2017年：威斯敏斯特桥(22年3月)；曼彻斯特竞技场爆炸案（5月22日） 唐桥袭击（6月3日）帕森斯格林地下组织车站（9月15日） 。1, 7 这些活动涉及到大众休闲活动 这一关系导致37人死亡，超过265人死亡受伤的30 对创伤培训的需要仍然是一种针对所有医疗专业人员的问题。7 而外科手术 管理这些事件的程序仍然不常见在平民世界里，每天都可以得出结论 他们对培训的需求也得到了强调目前的研究。所提供的模板有助于高-在系统级别上提供少量的原始数量和供应 分配资源、剧院和工作人员和流动伤亡)，但也会关注任何训练需要这可能显示为个别外科医生和更广泛的 队本研究旨在评估爆炸的效果以及外科手术过程中的弹道损伤模式 在平民伤亡中，从而创造了一个模板 立即治疗，需要帮助各国实现可能应急准备、弹性和响应（EPRR）规划。总的来说，这些发现支持了 使用这个模板来规划武装冲突以及大规模的伤亡事件，考虑到可能的情况 美国的恐怖袭击， 已经得到了NHS的认可英格兰一样重要。1 研究结果显示了基于evi-的标准化手术模板的有效性 丹， 以优化即时的医疗反应和改善患者的结果。这是特别不利的 因为有一个神奇的管理数字爆炸伤亡，外科医生进行了&gt;50爆炸手术 病死率降低的病例准备14一个全面的循证手术要求- 对爆炸和弹道伤口的管理还没有定义，仍然没有当前的 国际协定2 本研究旨在支持政策制定者在作出知情的决定前www.thelancet.2022年12月54卷11通过提供分层，医疗需求是什么 频率表，使决策者能够更好地确定立即手术的类型和规模在武装冲突中，或在军事冲突中需要作出反应吃MCE的后果， 以提供正确的保证 拯救生命的一般程序。www.thelancet.2022年12月54卷11<img src="/media/202408//1724856288.944625.png" /> 用品<img src="/media/202408//1724856289.005375.png" />贡献者12LM设计了研究，进行了数据收集、数据库创建、数据分 析和解释以及手稿的撰写。SH构思了分析设计，并与LM 一起撰写了初稿。L.米德尔顿和LM进行了统计学分析。 SH和DH对基础数据进行了验证。所有的作者都参与了每 个阶段的计划，解释结果和工作的写作。所有作者都批 准了最终版本，都有权访问数据，都参与了手稿的撰写 和编辑，并承担了提交最终版本以供出版的责任。131415数据共享语句所有的数据共享和协作请求都应直接提交给通讯作者。16利益声明我们声明没有任何相互竞争的利益。L.米德尔顿是阿斯 利利的员工。1718致谢LM部分由圣安德鲁大学医学院资助。19参考文献201莫兰CG，韦伯C，布罗hiK，史密斯M，威利特K。从英国的大规模伤亡事 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