03-大规模作战行动对伤员救护的影响

<h1>大规模作战行动对伤员救护的影响</h1>梅森·H·雷蒙德利；雷米克，凯尔·N.医学博士；沙克尔福德，史黛西 A.医学博士；格尼，詹妮弗·M.医学博士；潘普林，杰里米·C.；波尔克，特拉维斯·M.医学博士；波特，本杰明·K.医学博士；霍尔特，丹妮尔·B.医学博士<a href="https://journals.lww.com/jtrauma/fulltext/2023/08001/casualty_care_implications_of_large_scale_combat.26.aspx">作者信息</a> 创伤和急症护理外科杂志<a href="https://journals.lww.com/jtrauma/toc/2023/08001">95(2S):p S180-S184，2023 年 8 月</a>。DOI： 10.1097/TA.0000000000004063 <img alt="IMG_256" src="/media/202408//1724856444.5516338.png" /><a id="en-media:image/jpeg:178c29321e242a7fa29915515e640693:none:none"></a><a href="https://journals.lww.com/_layouts/OAKS.Journals/ImageInfoService.svc/GetImagePptx/jtrauma/2023/08001/00026/ga">出口</a> 虽然过去二十年在中东的反叛乱行动在战场医学方面取得了重大进展，病死率达到了历史最低水平，但美国军方必须为未来的战争做好准备，这些对手将配备强大的现代化实力，与同等或接近同等的对手进行战斗。军队。由此产生的作战环境，即所谓的大规模作战行动（LSCO），将把受伤军人的范围扩大到二战（WWII）以来从未见过的水平。缺乏可靠的空中优势将限制疏散，并妨碍在“黄金时间”内为许多（如果不是大多数）伤员提供先进的手术支持。在过去 20 年的冲突中，美国拥有空中优势、快速疏散至外科护理中心以及血液、医务人员和外科手术团队等强大资源。受伤的军人将需要长期的远期护理，然后延迟或长时间疏散到下一个护理点。在创伤护理的后端，美国大陆的明确护理军事设施将因所需的医院床位容量的巨大而不堪重负，并且需要采取整合民用创伤系统的全国性方法。2016年NASEM报告提出了军民一体化创伤系统，虽然在国家创伤系统方面取得了一些进展，但仍有很长的路要走。1大规模作战行动需要多个军、师、10万甚至更多的军事人员。2使用远程火力和先进火炮等先进技术的冲突将造成大范围的破坏，可能会在 72 小时至 96 小时内耗尽后勤资源，并需要大量的卫生服务支持和人员替换能力。2大规模作战演习估计约 50,000 人伤亡（10,000 人死亡、30,000 人需要撤离、10,000 人重返岗位），在 100,000 名士兵的战斗中，每日估计伤亡人数高达 3,000 人。3LSCO 的成功利用了跨陆地、海上、空中、太空和网络空间的多域作战 (MDO)，以及对物理、信息和人员维度的考虑。为了在多域作战中提供卫生服务支持，军事医学必须在通信和运输能力受到挑战的情况下识别伤员、提供战斗伤员护理、执行医疗后送和长距离后勤补给。医疗 MDO (M2DO) 综合了整个后送范围内的伤员护理，包括直接患者护理、后勤、患者监测设备、健康记录、患者运输和床位容量、远程医疗、临床实践指南、人工智能、决策支持和联合内的注册数据作战防御通信和网络（图1）。医疗性能优化，利用国防部 (DoD) 联合创伤系统的循证方法快速分析伤员数据，为战场带来最佳临床实践、资源和训练，对于提高战场生存能力至关重要。医疗多域作战还需要培养医疗领导者，以整合卫生系统支持并在作战行动中同时强制实施卫生保护。图1：M2DO 涉及在人类、信息和物理领域的陆地、海上、空中、网络和太空提供医疗保健。通过总结过去、审视现在和展望未来，本文将探讨 LSCO 对二战期间战伤救护、当前乌克兰冲突以及台湾未来潜在冲突的影响。大量伤亡人员的管理、战场的快速清理、医疗后送、患者管理、分诊、在医疗后勤有限的情况下进行操作、血液制品、损害控制手术能力和最终护理是 M2DO 需要进一步进步的关键考虑因素。本文旨在进一步了解 M2DO 在旷日持久的大规模冲突中加强部队再生、伤亡康复和重返岗位的要求。<h2>LSCO 的过去、现在和未来分析</h2><h3>LSCO 的过去：二战</h3>第二次世界大战是美国军队与同级对手进行的最后一次大规模战争，涉及 50 多个国家和大约 1 亿军人。到战争结束时，医疗力量从和平时期的约 1,200 名医生增加到超过 50,000 名。4诺曼底登陆，名为“霸王行动”，最能体现 LSCO 中的大量伤亡。5患者人数之多（<a href="https://journals.lww.com/jtrauma/fulltext/2023/08001/casualty_care_implications_of_large_scale_combat.26.aspx&quot; \l &quot;T1">表 1</a>）、将伤员从海滩转移回医院船以及到达最终护理的距离是护理的一些最大障碍。盟军医疗部队在英国设立了 97,400 张病床，动员了 8,000 名医生和 10,000 名护士，并收集了超过 800,000 品脱的血液。4通过 15 艘医院船和 50 架红十字会飞机进行了疏散和治疗。4最初的诺曼底入侵造成估计 10,000 人伤亡，在随后 85 天的霸王行动中又造成 200,000 人伤亡。6 40 多个辅助外科小组加强了诺曼底的远期伤员护理。7二战期间使用的辅助外科小组通常位于前线 30 英里以内，并根据需要转移到战地医院和后送医院，而不是附属于这些医院。8,9远离前线的固定大型野战医院补充了远期外科支持，使得在疏散到更高级别的护理之前能够立即实现手术稳定。 表 1 - 二战重大事件/行动期间的伤亡人数<table><tr><td>历史事件</td><td>持续时间，d</td><td>伤亡（KIA 和 WIA）</td><td>平均的</td></tr><tr><td>霸王行动</td><td>～85</td><td>〜209,000</td><td>2,459/天</td></tr><tr><td>突出部之战</td><td>〜45</td><td>〜75,000</td><td>1,666/天</td></tr><tr><td>许尔特根森林之战</td><td>～91</td><td>〜34,000</td><td>373/天</td></tr><tr><td>硫磺岛战役</td><td>〜32</td><td>〜26,000</td><td>814/天</td></tr><tr><td>贝里琉岛海战</td><td>〜73</td><td>〜11,000</td><td>145/天</td></tr><tr><td>冲绳岛之战</td><td>〜82</td><td>〜50,000</td><td>609/天</td></tr></table>改编自国家二战博物馆太平洋战区的跳岛战役揭示了漫长的海上距离和两栖战斗如何对医疗指挥和控制、远期外科护理和疏散能力造成复杂的障碍。10海军和陆军之间的军种竞争使联合医疗行动变得紧张。11硫磺岛战役在战斗的前 8 小时内平均每分钟就有 6 名伤亡人员被疏散。12在贝里琉岛的6天战斗中，海军陆战队第7团伤亡率为46%。13外科医生必须权衡挽救生命与挽救肢体的风险收益。流动外科小组和野战医院无法登陆滩头阵地，直到完全安全，即在最初攻击后大约六个小时或更长时间。10从敌人控制的海滩疏散炮火中的伤员的后勤工作导致了长时间的延误。例如，将伤员从瓜达尔卡纳尔岛和新乔治亚州的海滩疏散到拥有先进外科手术支持的岛屿估计需要 72 至 84 小时。10,14<h3>当前的 LSCO：俄罗斯入侵乌克兰</h3>2022 年 2 月 24 日，俄罗斯联邦入侵乌克兰，这次作战行动涉及反坦克导弹、温压导弹弹幕和海军轰炸，并已升级为激烈的城市地面战斗、广泛的无人机攻击和堑壕战。随着远程弹药的打击远远超出前线，提供救生伤害控制复苏和手术的战斗伤员护理挑战迅速接踵而至。俄罗斯联邦一直无情地使用大炮攻击军事和民用基础设施，包括医疗设施以及电力、水、天然气和互联网服务，影响了医疗补给。15俄罗斯-乌克兰战争造成的大量人员伤亡（<a href="https://journals.lww.com/jtrauma/fulltext/2023/08001/casualty_care_implications_of_large_scale_combat.26.aspx&quot; \l &quot;T2">表 2</a>）给伤亡人员后送带来了固有的挑战，因为缺乏空中优势以及无人机使用的增加限制了空中或地面的行动。医疗通信经常中断，医院通常不会收到准备 MCE 的通知。16病人正被火车车厢疏散到医院，车厢经过改装，配备了病床、氧气发生器和医疗设备，并具备途中重症监护的能力。17由高速穿透性血管损伤、爆炸伤、创伤性脑损伤和爆炸伤引起的多发伤是已报道的最大的损伤机制。18燃烧弹药导致烧伤和有机磷酸盐中毒事件增加，由于医疗资源的消耗，造成护理困难。16超过 25% 的患者出现失血性休克，但由于缺乏电力或使用发电机，医疗设施限制了血液制品的储存和管理。16靠近前线的外科手术小组冒着巨大的个人风险进行手术，这表明需要地下或硬化结构来进行医疗保存。表 2 - 俄罗斯-乌克兰战争伤亡数字<table><tr><td>分解</td><td>持续时间，d</td><td>伤亡（KIA 和 WIA）</td><td>平均的</td></tr><tr><td>平民伤亡</td><td>〜417</td><td>〜23,000</td><td>54/天</td></tr><tr><td>乌克兰军队</td><td>〜382</td><td>〜120,000</td><td>314/天</td></tr><tr><td>俄罗斯军队</td><td>第398章</td><td>〜200,000</td><td>502/天</td></tr></table><h3>未来潜在的 LSCO：中华人民共和国入侵台湾</h3>对涉及入侵台湾的未来潜在大规模情景的预测结合了当前乌克兰战争中城市 MCE 护理的困难和二战太平洋战区的挑战。中国入侵台湾岛可能会导致岛上人员被孤立和包围，以及两栖作战和跨太平洋撤离以接受最终治疗相关的困难。在战略与国际研究中心针对这场潜在冲突进行的兵棋推演中，在为期 3 周的冲突中，人员伤亡平均为 6,960 人，其中 3,200 人阵亡（表 3 <a href="https://journals.lww.com/jtrauma/fulltext/2023/08001/casualty_care_implications_of_large_scale_combat.26.aspx&quot; \l &quot;T3">）</a>。19战胜中国将付出高昂代价，造成直接伤亡，这与二战以来的任何情况都不一样，每天的伤亡人数约为 140 人。 表 3 - 潜在的中国-台湾兵棋推演估计伤亡<table><tr><td>潜在事件</td><td>持续时间，d</td><td>伤亡（KIA 和 WIA）</td><td>平均的</td></tr><tr><td>入侵台湾</td><td>7-21</td><td>〜7,000</td><td>140/天</td></tr></table>在印度-太平洋地区，具有医疗能力的船只可能会参与伤员后送、长期伤员护理以及损害控制复苏和手术。虽然专用医院船提供强大的能力，但它们的机动性也有限，并且代表潜在的脆弱目标。兵棋推演显示，仅美国就会损失 8 到 17 艘船只，这表明需要救援和非医院船只，这些船只可以在较小的港口接收和容纳患者，并可以远距离航行。提供损害控制手术的更小、更灵活的医疗船面临着床位容量的限制。日本和夏威夷之间的岛屿可能需要医疗等待和长期伤员护理能力。<h2>LSCO 对伤员救治的影响</h2><h3>大量伤亡、医疗后送和长期伤员护理</h3>正如二战、乌克兰-俄罗斯和中国-台湾兵棋推演所表明的那样，LSCO 造成的巨大伤亡率与最近的冲突不同（图2）。朝鲜、越南、伊拉克和阿富汗战争中病死率的改善不仅得益于医疗保健的改善，还得益于快速医疗运输能力的提高。20由于战区面积巨大，大规模作战行动给撤离带来了障碍。目前的疏散平台受到伤亡人数、可用的提供者和疏散顺序道德框架的限制。患者的移动可能会成为一个涉及地面、海上运输和救护车转运点的漫长过程，而不是立即通过空中疏散。为了控制损害的手术能力而进行的疏散时间较长，这将增加对医务人员和途中护理提供者在尽可能靠近前线提供长期先进紧急医疗护理的需求。图2：过去、现在和未来的伤亡率预测。比较过去的冲突、俄罗斯-乌克兰战争以及台湾与中国大陆的理论冲突的每日伤亡率。由于缺乏在疏散过程中记录患者状况、床位容量和健康记录的自动化系统，患者转移和管理也受到限制。干预措施记录在战术战斗伤亡护理卡（DD 表 1380）上，并通过书面或口头交流进行传输，但理想情况下，该信息将以数字方式捕获。数字化患者信息的发展是 M2DO 的一个关键组成部分，但它受到普遍采用技术标准和材料解决方案的能力的限制。<h3>分诊、医疗后勤和损伤控制手术</h3>大量伤亡表明需要更快、更简单的分类方法。需要根据可用人员和资源来了解 MCE 的规模。这可能需要优先考虑可以重返岗位的伤员，而不是伤害的严重程度（称为反向分类），以及整合操作和后勤考虑因素（称为情境分类）。21,22 MCE 分类需要直接的方法，可以快速将伤员分为 MCE 的三类：“流动或死亡”（不需要立即关注）和“稳定或不稳定”（需要关注和需要立即关注）伤亡。23在造成数千人伤亡的情况下，需要首先保护和组织整个现场，这将消耗本用于治疗直接危及生命的伤员的时间。分诊系统取决于是否有熟练的提供者，这些提供者具有临床能力，可以识别那些立即危及生命的伤害，与生存机会较小的类似伤害相比，他们有生存机会。这是真正复杂的决策，需要花费数年时间来培养的技能，强调了对现代化决策支持和分类工具的需求。 在受伤点附近使用血液是医疗后勤的一个关键组成部分，可以影响因失血性休克而死亡的人的生存。在一项评估“黄金时刻”重要性的研究中，Kotwal 等人。24确定，在不到 1 小时内到达手术设施的情况下，受伤最严重的人的死亡率可降低 40%，但在重新评估该数据时，发现及早使用血液制品可将死亡率降低 80%，是疏散影响的两倍时间。25 LSCO 的早期血液制品注射有可能克服医疗后送的限制。然而，挑战在于如何在正确的时间将正确的血液成分输送和储存到最需要的位置。无人机有潜力克服院前操作环境中血液制品输送的医疗后勤缺口。26 2022 年的“猩红计划”展示了通过无人机辅助将血液和其他医疗产品成功运送到战场并存储在自主制冷装置中。27游骑兵团和海军陆战队已经证明了在战场上进行人对人“行走血库”输注低滴度 O 全血的可行性，而常规部队现在正寻求广泛部署。28冻干血浆已被其他军队和某些美军使用，具有室温储存和用无菌水重构的优点，同时与新鲜冷冻血浆相比，死亡率或不良事件没有差异。29 除了血液制品管理和补给之外，通过损伤控制手术控制出血对于挽救战场上的生命仍然至关重要。30在大规模行动中，严峻的外科手术小组可能会成为直接目标，并且无法在战场上迅速替换。31此前在阿富汗和伊拉克战争期间将外科手术小组部署在相对安全的前沿作战基地和前哨基地的做法只有在已建立的战区时才可行。严峻的外科手术小组必须保持机动性，并与作战部队一起机动，“向前推进”以照顾伤员，然后“跳回”到安全区域，以最大限度地降低风险，因为可能会造成大量伤员无法迅速撤离。陆军前线复苏外科分队条令包括这一职能，但除了少数例外，这些小组在过去二十年中并未以这种方式进行训练或使用。所有军种都已经开发了许多其他混合外科团队，但这些团队并未得到普遍采用，而且理论能力尚未形成。32<h3>最终护理</h3>前面讨论的大量战斗伤亡人数将使护理连续性变得紧张，超出军事卫生系统的能力，并需要整合到民用创伤系统中。二战中的大型战区医院很容易成为目标，并且需要大量分散的床位才能将患者疏散出战区。欧洲和太平洋战区各拥有超过 10 万张病床，其中约一半位于地中海战区。33陆军目前的可部署医院已改组为模块化医院中心，由两家野战医院组成，床位合计容量为 240 张床位，部署总床位约为 4,000 张床位。34部署的医院床位的减少将导致需要将患者疏散到美国并扩大联邦医院系统。第二次世界大战需要大量的医院建设，其中许多是由民用建筑改建而成的，例如旅馆，可用床位总数为153,000张综合医院床位和101,000张车站医院床位。35如果将国防部、退伍军人事务部、国土安全部以及卫生与公众服务部目前的联邦医院床位加起来，这大约相当于 56,000 张床位，这清楚地表明在这种情况下需要扩展到民用部门的大规模冲突。36由于 COVID-19 大流行对“及时”供应链和医院床位容量提出了挑战，LSCO 将需要“以防万一”的扩张计划。继 2017 年《美国国防授权法案》之后，在《美国流行病和所有危险准备与创新法案》（也称为《零使命法案》）的支持下，军方扩大了民间伙伴关系，可以进一步将其纳入国家伤亡接收系统。37在卫生与公共服务部内，国家灾难医疗系统 (NDMS) 由训练有素的人员组成，可在发生 MCE 或其他国家紧急情况时进行部署。现有的军民伙伴关系可以在 NDMS 范围内扩展，以形成 NASEM 报告中所述的国家创伤护理系统。1除了需要快速扩大床位容量之外，医疗草案很可能没有通过 NDMS 协调紧急医疗人员。义务兵役制度有一项名为“卫生保健人员输送系统”的备用计划，一旦发生全国紧急情况，该计划将允许征召包括年龄在 20 岁至 45 岁之间的妇女在内的卫生保健人员。38<h2>结论</h2>大规模作战行动对医疗支援提出了独特的挑战，必须对其进行规划，不仅要在战场上挽救最多的生命，还要通过熟练、有能力和倍增部署的医疗系统来保持战斗力。改进管理 MCE、延迟疏散、延长现场护理、分诊、后勤补给、移动损伤控制复苏和手术以及转移到明确护理的技术将需要整个 M2DO 范围的改变。未来与同等或接近同等军队的潜在冲突将需要将联邦医疗保健系统与平民创伤系统整合到综合NDMS中，以防止俄罗斯-乌克兰战争中出现人道主义危机。形成全面的 M2DO 框架的国家创伤系统将为美国应对国家紧急情况和未来的大规模冲突做好最好的准备。