《美国陆军战救医护兵（68W）教程》解读与分享

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美国陆军认为战救医护兵（medic）必须接受高级且系统的教学和培训，是其培养的拥有最为先进技术的专业人员。2009年出版的《美国陆军战救医护兵教程》（68W advanced field craft，以下简称《教程》）是第一本专门为战救医护兵编写的培训教程，融合了急救医学、健康维护、有限的初级医疗、医疗后送及防卫等多种技术，用于培训战救医护兵在现代战争条件下完成艰巨的战现场急救工作。

1. **《教程》的基本内容**

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全书共分四篇35章，后附技能练习列表。第一篇主要讲解战现场救护（Battle field care），主要包括：伤员评估；气道管理；失血控制及低血容性休克的处置；胸、腹、头、骨骼及肌肉、脊柱等伤部的处理；烧伤、射击及爆炸伤等伤类的处理；战现场药物的使用；静脉通道的建立；伤员分类；医疗后送及相关文书等内容。第二篇主要讲解部队驻防期间伤病防治（Garrison Care），主要包括：疾病上报程序及医疗文件；军人健康维护；感染控制；伤口护理；各种类型休克的处置；药物使用；静脉穿刺；呼吸、五官、消化、皮肤及骨科疾病的初级治疗；精神卫生；特殊环境防护等。第三篇主要讲解包括化、生、核、放事件在内的非传统突发事件的处置。第四篇是有关国际人道主义法的内容。

全书涉及到战救医护兵所需掌握的医疗后送、防疫防护、药品使用等多种技能，着重讲解了战现场急救的技术要点（约占全书一半的篇幅），配以标准操作流程讲解及真人演示图示，并附有相关练习题帮助复习核心知识要点，形式生动，图文并茂，能够帮助战场医护兵迅速掌握相关医疗技术。

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**2. 《教程》中战现场救治技术教学特点**

**2.1 救治技术紧密结合平时创伤外科发展前沿**

美陆军战救医护兵能够使用战现场医疗救治技术在适当的时间施以适当的治疗手段，对伤员进行初级处置、预防额外的伤亡、协助完成军事任务。美军战现场医疗救治技术紧密结合平时创伤外科发展前沿，要求战救医护兵掌握的救治技术全部经过美国外科学院及国家应急医学技术专家协会认证，以美国国内急救医学专业人员所需掌握的技术为基准，融合了基础生命支持及高级生命支持等多项内容，充分考虑到战时伤员大多为贯通创伤（平时的创伤多为钝器伤）且救治时可能受到敌人火力攻击，医疗设备有限等特殊因素，对相应的医疗技术及配合使用的仪器设备进行了调整。

**2.2 以战、现场循证医学研究成果作为技术应用的理论依据**

以使用双腔通气管（Combitube）进行通气为例，美军战场相关医学研究表明，传统的气管导管在战场使用有一定的缺陷，使用气管导管需要光源，容易暴露，且战场操作成功率较低。经过特殊设计的双腔通气管可以在暗光条件下操作且成功率较高，因为其对食管气管都有效，研究表明初次使用者的成功率为71%，因此《教程》要求战救医护兵掌握使用双腔通气管进行插管的技术。此外，在为胸腔进行减压时，建议使用穿刺针进行减压处理，不推荐使用胸管，因为对于没有操作经验的人来说，使用胸管较为复杂困难，且会造成组织损伤及继发感染，对光源要求较高，不宜在战场特殊条件下使用。

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**2.3 战现场救治侧重于对伤情的了解、判断与评估**

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对伤员伤情的了解、判断与评估在《教程》中占了较大篇幅，且阐述说明非常细致明了，战救医护兵必须依次进行的评估包括：战场环境评估（situational assessment），初级评估（initial assessment），快速创伤评估（rapid trauma survey），以及附加评估（additional assessment）。战场环境评估要求迅速判断救治环境是否安全，伤员的致伤机制，伤员数量，是否需要人员及医疗设备的增援等。初级评估主要内容包括：判断伤员是否需要进行颈椎固定，评估其意识水平、通气情况、呼吸频率，进行适当的气道及通气干预，评估脉搏、皮肤及出血情况。快速创伤评估主要内容包括：检查及触诊伤员头部、耳、眼、脸、鼻及口腔；评估是否有气道偏离；进行胸部听诊，评估心脏及心率；检查腹部及骨盆。检查上、下肢，评估脉搏的感觉及力度；检查胸椎和腰椎。附加评估的内容包括：获取伤员病史，主要是伤员受伤时的环境及所处状态，使用的药物及过敏史；获取伤员基本生命体征；对伤员的失能情况进行评估，判断其昏迷指数，是否有脑部疝出，瞳孔散大，心动过缓血压升高等。每一项评估，都作为战救医护兵实施下一步处置的依据，也将作为伤员在各医疗阶梯接受治疗的主要参考。对于战场医护兵而言，掌握实施各项评估并收集伤员相关信息的技能与掌握救治技能同等重要。

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**2.4 在作战条件允许的情况下实施适当的救治措施**

《教程》中指出战救医护兵在战现场首要任务是确保自身安全，然后再为伤员提供救治，并结合一次任务实例进行了阐述：由于执行任务期间，分队的唯一一名医护兵首先受伤，而其他普通士兵无法正确使用器材为其进行救治，最终导致其失血死亡，相反如果受伤的是普通士兵，则医护兵可对其进行有效救治。同时，《教程》中也提到，如果伤员没有脉搏、呼吸及其他生命体征，不要在战现场尝试心肺复苏（CPR）。因为在平时条件下，即使创伤患者离急救医疗机构较近，CPR的成功率也较低。如果在资源有限的战现场使用CPR，可能导致其他伤势较轻的伤员无法得到及时治疗，或使医护兵本人暴露在敌人火力之下，建议仅在体温过低、淹溺及电击伤员处置中考虑使用CPR。CPR的使用必须考虑任务、敌人、地形、部队、装备、时间等多种因素，有足够的时间及其他有利条件，方可使用。

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**2.5 战现场救治技术的操作融合了先进的急救器材**

《教程》中大多数医疗技术都归纳了详细且明确的标准操作流程，同时配合美军自主研发的急救器材。如要求医护兵掌握使用战场专用止血带（Combat Application Tourniquet，CAT）进行止血的技术，CAT是美陆军医学研究与物资部自主研发产品，使用轻便且能够快速控制严重出血，且使用2小时以内不会造成任何伤害，被评为美陆军2005年10大发明之一，可单手操作，战时每名士兵配备1个。在出血控制后，医护兵应给伤员输注液体，如果静脉输注无法操作，可使用FAST1（First Access for Shock and Trauma）进行骨腔内注射，FAST1是美国第一个批准用于成人骨腔内注射的器材，由特殊的引导装置将液体直接输入胸骨中，可在战场特殊环境下用于快速建立输液通道，抢救休克及严重创伤的伤员。另外，在止血包扎方面，教程中也结合了美军自研的战救专用纱布（Combat Guaze）及紧急创伤敷料（Emergency Trauma Dressing）的使用进行讲解。

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**3.启示**

美军各种数据统计认为，如果在伤员受伤地点准确实施高效的战现场急救技术可使伤员死亡率降低15%，战现场急救在整个医疗救治链中发挥了关键作用。长期以来，我军在战伤救治研究及规则制订中更多倾向于经验医学，较少开展相关的循证研究。因此，建议借鉴美军TCCC指南更新机制，依托创伤外科的学术力量，建立技术定期更新机制；促进战救装备军民融合发展，提高先进急救器材科研成果转化效率，以保证及提高我军战现场急救技术的科学性和先进性。