患者护理文件指南

# 患者护理文件指南

**院前文件**

一旦所有重大生命威胁按照 TCCC 指南得到解决，受伤地点的非医务人员或医务人员就会发起 DD 1380（TCCC 卡）。每位军人都应携带一张 DD 1380，并将个人身份识别器预先放置在急救箱内。

DD 1380 的目的是为院前护理人员提供一份标准化文件，以记录在受伤时实施的所有 TCCC 干预措施，并方便移交给下一个护理角色。它应在伤员最初撤离期间陪伴伤员，并在抵达第一个手术室时进行登记。TCCC 卡将被扫描并上传到 TMDS，使用第一个手术团队确定的伤员姓名。

[应在受伤后 72 小时内或任务完成后尽快通过JTS 表格和行动后报告提交](https://jts.amedd.army.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)网页上的[AAR 提交电子邮件链接](mailto:dha.jbsa.j-3.list.jts-prehospital@mail.mil)向 JTS 提交每位伤员的 TCCC AAR 文件。必须使用所有随后由外科团队治疗的患者的真实姓名或假名提交 AAR；这需要院前和外科团队之间的沟通和跟进。为方便起见，提供了安全的电子邮件选项，但提交给 DoDTR 的 AAR 应仅包含“仅供官方使用”级别的内容。院前 PI 表格应用于审查护理和文件，应由单位医疗官或高级士兵医疗顾问填写，并使用之前的 JTS 网络链接与 AAR 一起提交。请求单位特定 PI 报告的单位可以通过[dha.jbsa.healthcare-ops.list.jts-prehospital@health.mil](mailto:dha.jbsa.j-3.list.jts-prehospital@mail.mil)联系 JTS （必须在 AAR 或提供的患者日志上标识单位）。

当院前护理过渡到 PFC 时，记录应从 TCCC 卡过渡到[长期现场护理 (PFC) 工作表。](https://jts.amedd.army.mil/assets/docs/forms/Prolonged_Field_Care_Casualty_Card-Worksheet.pdf)作为 TCCC 卡的后续，PFC 工作表用于记录随时间变化的趋势，是识别复杂伤亡中重要临床变化（如失代偿、复苏反应、并发症发展、药物有效性等）的最有用工具。

**运输文件**

所有通过地面或旋翼机平台运送的患者都应填写 TACEVAC 后送患者护理记录 (DA 4700) 和 AAR。此表格可在运送过程中填写，但最好在任务完成后以电子方式填写。表格应由当地医疗主管审查，以协助单位级质量保证工作。这些表格应在患者护理事件发生后 72 小时内填写，可以以电子方式或手写方式填写。（此表格无意在空军空中后送资产运送患者期间取代 AF 3899）。

**角色 2 和角色 3 文档**

预计所有将入院接受 2 级或更高级别护理的患者（包括被转移至东道国设施的患者）都应建立复苏记录 (DD 3019) 和任何所需的补充文件（JTS 烧伤流程表、C 脊柱检查表等）。这包括联军、当地国民、承包商和平民等战斗/非战斗受伤患者。*本指南旨在使用最广泛的****创伤***定义。这应包括急诊室就诊的大多数单系统或多系统受伤患者，这些患者可能需要入院或直接入院，并应将其用作初始记录的主要方法。

当没有足够的团队成员来分配一个人进行记录时，例如在大规模伤亡事件或严峻的外科手术团队治疗期间，可以使用 MASCAL / 严峻团队记录（DD 表格编号待定）。

所有受伤后 72 小时内接受评估和入院的患者都应填写复苏记录 (DD 3019)，包括但不限于以下受伤原因：

* 建筑物倒塌
* 子弹/枪伤/枪支
* 烧伤
* 爆炸成型弹丸/穿甲弹
* 落下
* 火焰
* 自制爆炸装置
* 吸入性损伤
* 矿
* 迫击炮/火箭/炮弹
* 多重破片
* 机动车事故
* 运动的
* 未爆炸弹药
* 所有创伤患者均需入院接受连续体中任何/所有角色 2 或 3 设施的治疗

每位复苏和外科手术人员提供的所有护理都将在相应的记录中记录下来，并由医生（最好）、护士或团队成员在转运到下一个护理角色之前签字。如果在记录完成之前撤离，应尽快完成记录，并以电子方式传送给下一个护理角色以及 JTS。重要的是，所有文件都应注明提供者姓名、受伤时间和日期以及到达外科手术能力的时间，以确保登记册内的时间线准确性。如果受伤时间是估计值，请在文件中注明。

**战区医疗数据存储和创伤日志**

TMDS 提供基于网络的访问服务成员医疗信息，这些信息使用 AHLTA-Theater（武装部队健康纵向技术应用）、船上自动化医疗系统 (SAMS)、全球远征医疗系统 (GEMS)、Caché TC2 和 TRANSCOM 调节和指挥与控制疏散系统 (TRAC2ES) 在部署的医疗机构输入。此外，所有保存为 PDF 文件的文档（包括扫描文档）都可以作为 PDF 文件上传到 TMDS。

授权个人可以通过访问网站[https://tmds.tmip.osd.mil](https://tmds.tmip.osd.mil/)申请 TMDS 用户帐户，连接到“需要访问”并填写注册表；在创建用户帐户之前，必须审查和验证帐户请求。用户帐户通常在请求后的 48 小时内验证和激活。可以使用 .mil 帐户从政府计算机访问 TMDS。

部署的电子健康记录中输入的记录必须使用适当的 ICD-10 诊断代码，以确保记录被识别为创伤记录（不要使用通用的 9999 代码）。为了确保 JTS 识别所有 TMDS 创伤记录，每个团队必须记录接受治疗的创伤患者的日志，并每周将日志提交给 JTS。日志应包括每位患者的以下内容：

* 姓名/假名；SSN/PSSN
* 患者类别；受伤日期；转自（抵达前）
* 到达日期；出院日期
* 出院状况
* 出院/转院至
* 记录已上传至 TMDS/已发送至 JTS？（是/否）

如果前一周没有治疗过任何创伤患者，则应提交 0 例患者报告。提交至：[mailto:dha.jbsa.healthcare-ops.list.jts-trauma-log@health.mil](mailto:dha.jbsa.j-3.list.jts-trauma-log@mail.mil)

各部门应制定和实施理论、战术、培训、安全程序和后勤支持，确保战斗伤亡护理文件上传到 TMDS 并传输到 JTS。