2022 年乌克兰火车医疗后送的特点

# 2022 年乌克兰火车医疗后送的特点

[斯蒂格·瓦尔拉文斯 (Stig Walravens)，医学博士1,2](https://jamanetwork.com/searchresults?author=Stig+Walravens&q=Stig+Walravens)；[Albina Zharkova，医学博士、哲学博士3](https://jamanetwork.com/searchresults?author=Albina+Zharkova&q=Albina+Zharkova)；[Anja De Weggheleire，医学博士，公共卫生硕士1](https://jamanetwork.com/searchresults?author=Anja+De+Weggheleire&q=Anja+De+Weggheleire)；等人

作者单位 [文章信息](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "249092320)

JAMA 网络公开赛。2023；6(6)：e2319726。doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.19726

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关键点

****问题**** 战区如何实施医疗后送列车以及预计会运送什么类型的患者？

****结果**** 本案例系列描述了 2022 年乌克兰冲突期间使用 2 列火车进行的火车医疗后送。8个月多时间，医疗列车开行74趟，从靠近前线的11个城市撤离2481名患者；在此期间，最常见的转运患者类型从创伤相关伤员转变为因医疗和非急性原因转诊的患者。

****意义**** 这项研究的结果表明，如果适应当地条件和不断变化的患者群体，在现有铁路网络的冲突地区，通过火车进行医疗后送是可行的。

抽象的

****重要性**** 2022 年乌克兰战争严重影响了受冲突影响地区患者获得医疗保健的机会，并限制了医疗后送的选择。航空运输是战区常用的医疗后送方式，但由于两支拥有飞机和地对空武器的现代化军队发生冲突，航空运输并不安全；因此，无国界医生组织与乌克兰铁路公司和乌克兰卫生机构合作，通过医疗定制列车启动医疗后送来解决这一问题。

****目的**** 描述旨在改善受战争影响的患者获得医疗保健的机会的医疗后送列车的实施情况。

****设计、背景和参与者**** 本案例系列描述了乌克兰战争期间冲突地区用于医疗后送的两列火车的改造。该研究于2022年3月30日至11月30日进行。其中一列列车进行了最小程度的调整，可以快速部署以满足最紧迫的人道主义需求，而另一列列车则进行了重大结构修改，以提供重症监护能力。该报告详细介绍了列车的医疗能力、转诊组织以及遇到的运营挑战。此外，它还包括一个关于最初 8 个月内转运的患者特征的病例系列，基于定期收集的医疗列车转运的所有患者的程序描述数据。

****结果**** 8 个月内，2481 名患者（男女比例，1.07；男性，1136 [46%]；女性 1058 [43%]；缺失数据，287 [12%]；中位年龄，63 岁 [范围，0-98]年]）从乌克兰冲突前线附近的 11 个城市撤离到更安全的地区。最初，火车主要疏散创伤患者，但在战争过程中，患者特征发生了变化，医疗和非急性病症增多，创伤患者减少。进入重症监护室列车车厢的主要原因是进行密切监测和观察，所进行的主要干预措施主要是针对呼吸衰竭。

****结论和相关性**** 本研究的结果表明，通过改装的火车在战区进行医疗后送是可能的，并且可以改善受战争影响的患者获得医疗保健的机会。船上具备重症监护能力，可以运送病情较重或受伤的人员。然而，目标人群不应仅限于创伤患者，因为受影响的医疗机构拥有更广泛的人群，他们的需求和疏散的紧迫性可能会随着时间的推移而发生变化。

介绍

在 2022 年乌克兰战争一周年之际，人权事务高级专员办事处的一份报告报告称，有 21,580 名平民伤亡，其中 8101 人死亡，并指出，由于最受关注地区的信息很少，实际数字可能要高得多。围城。[1](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r1)由于武器化战斗频繁，路障、道路受损和桥梁倒塌导致交通选择有限，前线附近获得安全和基本医疗服务的机会受到严重影响。医护人员逃离，数百个医疗机构遭到袭击，剩余的功能性医疗服务因创伤患者而不堪重负。[2](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r2) - [4](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r2)此外，受影响地区最初的大规模疏散常常导致老年人、病人或被收容的人得不到持续的护理，这迟早会让他们陷入需要医疗疏散的境地。[5](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r5) - [7](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r5)

无国界医生组织 (MSF) 是一个独立的医疗人道组织，战前就已经在乌克兰开展业务，该组织探索了缓解医院人满为患的问题并将受冲突影响的患者转移到更安全地区的方法。航空运输是战区最常报道的医疗后送方式，[8](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r8)由于两支拥有飞机和地对空武器的现代化军队发生冲突，航空运输并不安全。此外，该空域对民用飞机关闭。由于距离远、路障频繁、需要更多的人力和物力，通过道路疏散存在固有的挑战。然而，乌克兰的铁路系统最初只受到很小的影响，可以将大量患者运送到安全地区。关于这种替代疏散方式的文献很少。最近一次大规模的战时火车医疗后送发生在 1950 年至 1953 年的朝鲜冲突期间。[9](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r9)然而，最近，法国发生了用火车将 COVID-19 患者运送到重症监护病房 (ICU) 的情况。[10](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r10)

这项研究描述了一项火车医疗后送计划，旨在改善受战争影响的患者获得医疗保健的机会。它报告了 2 列医疗用途列车的改造，其中 1 列具有 ICU 容量、人员配置、患者选择、列车路线选择、转诊组织以及相关的运营挑战。此外，它还包括关于最初 8 个月内转运患者的特征、转诊需求以及提供的护理类型的病例系列。

计划说明

列车改造

无国界医生的医疗和后勤部门起草了可行性、技术和战略计划，并咨询了当地利益相关者。与乌克兰国家铁路公司合作，对两列乌克兰制造的客运列车进行了改造，为医疗运输做好准备。改造是根据之前法国 COVID-19 列车的经验进行的。[10](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r10)然而，需要考虑战争和当地情况的各个方面。

基本医疗列车经过最小程度的修改，旨在快速应对最紧迫的人道主义需求。它包括 2 辆卧铺车厢，经过改装隔板以允许担架进入，1 辆卧铺车厢用于病情较轻的流动患者，以及 1 辆工作人员车厢。病人的同伴可以住在上铺或无人的下铺。列车配备了药品和材料、制氧机、吸引器以及用于插管或胸腔引流的应急设备。最多可转移 32 名不能行动的患者和 27 名能走动的患者。

虽然基本列车已于2022年3月31日投入使用，但具有ICU容量的更先进的医疗列车仍在建设中（补充1中的电子图[）](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "note-ZOI230596-1)。进行了广泛的改造，修改了电气系统并拆除了内部以容纳医院床位和设备。该列车由8节车厢组成：1节车厢设有5张ICU床位，其中2张可提供有创机械通气；2节车厢设有9张病床，供非卧床患者使用；1节普通卧铺车厢；1节车厢配有床位和床垫，供非重症患者和非卧床患者使用。他们的同伴。剩下的 3 节车厢用于运送工作人员、医疗物资、氧气发生器和不间断电源，以便在不可靠的电气铁路网络上长距离运输 ICU 患者。故意不考虑专门使用氧气瓶，因为如果铁路基础设施受损，火车可能会面临长期滞留的风险，并且在战区会带来很高的爆炸风险。制氧系统可为每张 ICU 床位提供 30 L/min 的氧气，而 2 个配备机械通气的 ICU 床位则能够提供呼吸机所需的 60 L/min 和 2.8 至 6.0 bar 之间的恒定压力。先进医疗列车的结构变化、技术改造和设备安装历时23天，于2022年4月24日首次部署。列车部署后继续进行小调整。春季安装了空调，而氧气车厢配备了电加热和隔热氧气管，以适应冬季温度，以保持制氧机的功能，这凸显了在部署后能够进一步修改列车以应对冬季气温的重要性。遇到或预期的问题。

列车工作人员

除了少数无国界医生组织的国际工作人员外，列车上的工作人员主要是当地人员。这些人员包括具有 ICU 经验的医生、护士、护士助理、技术后勤人员和一名翻译。随着时间的推移，工作人员的数量不断增加，从而允许更多的轮换和为每位患者配备更多的护士。国际工作人员包括一名项目协调员、一名急诊/ICU 医生、一名护士经理，高级培训启动后，还包括一名 ICU 护士。当地工作人员接受培训，逐步接管其中一些职位。乌克兰铁路工作人员仍然负责列车的日常运行和运行。

患者和列车路线选择

接受转移时需要考虑转诊患者的数量和严重程度。患者在运输时需要一定的临床稳定性，因为单程旅行平均持续 21 小时，并且火车上的高级诊断或治疗选择有限。最初，转介机构并不了解列车的容量。结果，患者的数量和/或严重程度往往高于预期。由于火车上的医务人员要对患者上车后的健康负责，因此通常必须在站台上做出是否接受患者运输的紧急医疗和道德决定。接受意味着患者要接受长途火车旅行，而空间、ICU 容量和接受救生手术的机会均受到限制，而拒绝则意味着将患者送回条件未知的转诊医院。转诊指南的实施已分发给乌克兰卫生部、地区卫生部门和转诊医院（补充件 1 中的电子附录 1 和电子附录 2 [），](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "note-ZOI230596-1)从而大大改善了这一过程。总体而言，基本医疗列车接收各年龄段、病情稳定、无需加护病房的患者。如果患者的基线使用量低于 5 升/分钟，则允许患者接受氧气。随着先进列车的部署，可以接收更多的危重患者，并且标准扩展到接受血管加压药或机械通气的患者。

最初，乌克兰卫生部协助确定需要转运的患者，并与不同的转诊和接收卫生部门、医院和机构进行联络。他们收集了潜在候选人的信息，安排了往返火车站的交通，并帮助组织将患者适当分配到不同的接收医疗机构。随后，无国界医生在东部城市第聂伯罗设立了医疗联络员职位，由一名在疏散列车上有经验的当地无国界医生医生担任。该联络员与卫生部代表密切合作，建立患者名单，核实每名拟议患者转移的适宜性，检查火车上的床位可用性，并改善沟通。3个月后，医疗联络就已经建立起来，并直接与各地区卫生部门进行转诊和接收患者的联系。

一旦确定了最需要的医疗机构，就计划了火车路线。与铁路公司一起寻找最近的火车站、评估安全状况并制定时间表。最初，火车路线仅在出发前一两天确定，以便最大限度地适应最紧迫的人道主义需求。然而，该系统对于铁路公司来说是一项艰巨的任务，需要将其融入繁忙的铁路网络，并且对于转诊医院来说，要识别病人并为准时转移做好准备。逐渐地，火车路线的规划演变成混合系统，其中还包括预先计划和重复访问某些地区。这有助于大型转诊医院提前计划，并允许孤儿院和精神病院等机构疏散。医疗联络人员确定了需要紧急疏散的机构以及可以接受特定类型疏散患者的机构。

转介的组织

火车大多在下午从基地城市利沃夫出发，计划于第二天中午左右抵达。由于安全风险，患者在平台上的时间受到限制，因此需要仔细计划患者的登船。为了说明原因，在基本列车从克拉马托尔斯克疏散 40 名患者后不到一天，多枚火箭弹击中同一个站台，造成至少 50 人死亡。[11](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r11)

出发途中，工作人员为患者做好列车准备。医生评估了计划的患者名单，并预测了正确分配床位和资源所需的护理的严重程度和类型。火车抵达前不久，患者被从医疗机构转移到火车站。理想情况下，救护车到达后会在站台排队。然而，安全局势和救护车数量有限导致救护车延误或不得不在火车到达之前离开去执行新的任务。这导致站台上帮助将病人转移到火车上的人员数量存在很大差异，有时迫使火车工作人员快速改变上车策略，以便及时发车。第一次登船的经验导致了标准化的登船策略，旨在最大限度地减少将每个患者分配到最佳床位的时间损失，同时仍然能够适应意外情况（补充1中的e附录3和e附录4 [）](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "note-ZOI230596-1)。一名医生负责协调登车事宜，并在进入火车前对每位患者进行分类，而一名护士则将他们分配到车厢内合适的床位上。在分诊时，每位患者身上都贴有一个颜色编码的标签，以指示他们所分配的车厢，车厢入口处有相应颜色的旗帜。最危重的病人被安置在基础列车护理站附近的病床上或高级列车的ICU车厢内。能够走动且需要较少护理的患者被安置在普通卧铺车厢中。无法行走的病人由救护人员或无国界医生人员在不在场时用担架抬入。由于车厢空间有限，且仅限 1 个入口，担架需要逐个或串联运送，给时间管理带来压力。先进的列车内部更宽敞，便于机动，但总体上运载的非行走患者较少。此外，其 8 节车厢的长度意味着车厢之间的距离更远，可能会使一些较短的平台的通行变得复杂。

上车后，我们对每位患者进行了全面评估，并继续提供必要的医疗治疗，以确保安全舒适的运输。所有工作人员都需要在最初的繁忙时间安顿患者并制定护理计划，然后工作人员才能在晚上切换到轮班制度。有时会使用与长时间运输环境相关的专门治疗，例如周围神经阻滞。进行这些检查是为了避免某些阿片类药物需求量较高的患者出现呼吸系统并发症，这些患者因颠簸行驶的火车受伤而疼痛加剧。基本医疗列车上的诊断和治疗选择仍然有限，在极少数情况下，如果患者病情恶化，就会导致在途中在火车站意外停车，以便将患者紧急转移到最近的适当医疗机构。先进医疗列车的投入使用，确保了病情恶化的患者得到更好的护理，并可以运送更多危重患者，使其成为疏散的主要列车。

火车上的病人护理在其他方面也不同于常规的院前转运护理。许多患者长期无法获得医疗服务，随着医疗和社会病例的增加，工作人员经常从事初级卫生保健工作，例如重新开始慢性医疗合并症的治疗。心理健康是许多患者最关心的问题，因此需要对工作人员进行培训，了解如何帮助这些患者以及如何应对他们自己听到的故事。工作人员积极识别患者的特定社会或心理健康需求，无国界医生社工抵达后进行跟进。他们主要在住房、与家庭、慈善机构和志愿者组织的联系、社会支持或心理健康服务等方面提供帮助。

在准备第二天早上抵达时，需要将患者的具体数量、严重程度、类型和流动性传达给卫生部或地区卫生部门，以便规划前往接收医院的交通。这些机构位于该国相对安全的西部地区，医疗保健系统受到的干扰较小。然而，新疏散患者的持续涌入可能很快就会超出其容纳能力。[12](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r12)需要进一步手术或长期康复的创伤患者通常可以在欧盟民事保护机制的协助下转移到国外的医院。[13](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r13)相比之下，有其他医疗和社会护理需求的患者仍然主要集中在乌克兰，并有意识地分散在几个西部省份，以重新分配患者负荷。

下船后，无国界医生的后勤小组上船清理垃圾、更换脏床单，并补充医疗物资和药品。后者被保存在标准化盒子中，并在每次旅行后完全更换，以免浪费时间补货。清洁队对车厢和设备进行清洁和消毒。几个小时后，火车常常又开走了。

方法

作为常规操作的一部分，所有患者都收集了人口统计和临床病例管理数据。这些常规程序化数据在列车部署的前 8 个月（2022 年 3 月 30 日至 11 月 30 日）进行了匿名化和分析。使用连续变量的中位数和范围以及分类变量的百分比来总结患者特征和临床特征。在适用的情况下，本报告遵循加强流行病学观察性研究报告 ( [STROBE](https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/) ) 观察性研究报告指南。本手稿符合无国界医生道德审查委员会为定期收集的临床数据进行事后分析而制定的豁免标准，因此不需要无国界医生道德审查委员会的审查。该手术是在无国界医生组织布鲁塞尔行动中心医疗主任的许可下进行的。

结果

8个月内，无国界医生的列车开出74趟，从靠近前线的11个城市疏散了2,481名病人。转运患者的中位年龄为63岁（范围0-98），疏散的男性患者略多（男女比例为1.07；男性1136人[46%]；女性1058人[43%]；缺失数据， 287[12%]）。共有 1098 名患者 (44%) 来自弱势群体，以非急性病症作为转诊的医疗原因，721 名患者 (29%) 最近或半近期有外伤，605 名患者 (24%) 有健康状况，55患者 (2%) 患有非创伤性手术病症，2 名患者 (<0.1%) 患有产科病症。[有关列车疏散和患者人口统计特征的一般信息可在表 1](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596t1)中找到，[表 2](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596t2)列出了转诊的各种原因。该[图](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596f1)显示了患者转诊原因类型的演变。列车上无患者死亡，2421名患者（98%）到达最终目的地，5名患者（0.2%）自行下车；55 名患者 (2%) 的数据缺失。7名患者因病情恶化而在抵达目的地前从火车上转移；然而，这并没有在常规数据收集中得到体现。

乘坐 ICU 车厢转运的主要原因 (n = 189) 是急性呼吸衰竭 (16%)、血流动力学不稳定或休克 (13%)、精神状态改变 (21%) 和代谢紊乱 (5%)。其余的用于密切观察和监测（45%）。ICU 列车车厢内报告的主要干预措施包括供氧 (n = 41)、有创机械通气 (n = 23)、气管切开护理 (n = 18)、中央导管管理 (n = 33)、血管加压药 (n = 5)和周围神经阻滞 (n = 2)。

讨论

冲突初期，直接创伤病例占撤离患者的大部分，但随着时间的推移，其比例逐渐减少。在 ICU 火车车厢中，随着时间的推移，创伤仍然是转诊的主要原因，尽管也出现了类似的减少。部分原因是前线局势稳定，直接平民伤亡较少。[1](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r1) , [14](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r14)此外，其他国家和非国家行为者开始提供创伤患者的长途运输，受冲突影响地区的医院提高了护理 ICU 患者的能力。向患有慢性合并症的弱势群体、老年人和住院患者的转变，部分原因是医疗保健设施和服务受损，破坏了护理的连续性。[5](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r5) , [6](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "zoi230596r6)然而，创伤患者数量的减少也导致人们更加主动地识别这些弱势群体。

在整个战争期间，转诊医院似乎仍然有能力对创伤进行初级手术，并按照指南的指示转诊，大部分病情稳定的患者进行不太紧急的二级或三级手术或康复。这反映出火车车厢进入 ICU 的主要原因是为了密切观察和监测（45%）以及最低限度需要升压药（3%）治疗。尽管如此，其中许多患者仍病情危重，其中 41 名患者（22%）需要吸氧，23 名患者（12%）正在接受机械通气。

局限性

我们报告的患者数据存在固有的局限性，这些数据主要是为了运营目的而收集的。其中包括数据缺失或不正确以及临床护理的可变性，所有这些都限制了结果的有效性。

结论

本项目报告和案例系列描述了通过医疗列车疏散如何改善饱受战争蹂躏的乌克兰获得医疗保健的机会。通过改造现有车厢用于运送患者，实现了列车的快速调试。然而，为了提高 ICU 容量提供的护理水平，进行了广泛的结构重建。转诊指南、医疗联络和灵活的登机策略都有助于正确选择患者并提高船上患者的安全。此外，一开始，外伤案件构成了大部分运输；然而，随着时间的推移，患者护理连续性的中断导致转诊转向更多的医疗和非急性原因，并增加了对初级健康、心理和社会护理的需求。

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文章信息

****接受发表：**** 2023 年 4 月 23 日。

****发布时间：**** 2023 年 6 月 23 日。doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.19726

****通讯作者：**** James S. Lee，医学博士、理学硕士，医学部，无国界医生组织布鲁塞尔运营中心，Rue de l'Arbre Bénit 46, 1050 布鲁塞尔，比利时 ( james.lee@brussels.msf.org [)](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503mailto:james.lee@brussels.msf.org)。

****作者贡献：**** Walravens 博士和 Lee 博士可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

*概念和设计：* Walravens、De Weggheleire、Burton、Cabrol、Lee。

*数据采集、分析或解释：* Walravens、Zharkova、De Weggheleire、Burton、Lee。

*手稿起草：* Walravens、Zharkova、Burton、Cabrol、Lee。

*对重要知识内容的手稿进行批判性修订：*所有作者。

*统计分析：* Walravens、Zharkova、Burton、Lee。

*行政、技术或物质支持：* Walravens、Zharkova、Lee。

*监督：* De Weggheleire，Lee。

****利益冲突披露：****未报告。

****数据共享声明：****参见[补充2](https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2806503" \l "note-ZOI230596-1)。

****其他贡献：****我们感谢无国界医生组织、乌克兰国家铁路公司 Ukrzaliznytsia、乌克兰卫生部、地区卫生部门、地区医疗机构和救护车服务机构的所有现场工作人员，使该项目成为可能。我们感谢理学硕士 Christopher Stokes 先生；Kateryna Serbina 女士，文学学士；以及 BSN（布鲁塞尔无国界医生组织运营中心）的 Melissa How 女士，感谢他们对该项目的持续支持。我们感谢 Dora Naliesna 女士（均来自无国界医生布鲁塞尔运营中心）和 Richard Palmer 先生（Richard Palmer Graphics）为先进医疗列车提供的插图。我们感谢布鲁塞尔无国界医生行动中心的所有部门以及所有与我们沟通过的顾问的指导和支持。

参考

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