外军医疗保障体制有关情况介绍

外军卫勤研究系列讲座(77)

外军医疗保障体制有关情况介绍

刘 术，楼铁柱，王 敏

［关键词］ 卫生勤务；医疗保障；外军 ［文献标识码］ A

［中国图书分类号］ R 821. 1

［文章编号］ 1000-9736(2014)05-0492-03

军队医疗保障制度是指在一定历史条件下形成的 军队人员医疗待遇、医疗服务保障方式、医疗经费运行 机制等方面的制度体系。一直以来，军队医疗保障都 是世界各国军队卫勤保障体制改革的重要内容。多年 来，各国军队一直在积极探索建立一种既能保障全体 军队成员“公平”地获得基本医疗服务，又能有效调控 医疗费用、合理利用卫生资源的军队医疗保障制度。

1 医疗保障理念

1. 1 把军人作为特殊保障对象 几乎所有国家在医 疗保障制度设计中，都将军人（许多国家还包括军人家 属及退役军人）作为一个单独的群体给予特殊的医疗 保障政策，实施计划指导下的福利型医疗保障，军人享 受免费医疗（包括牙科、配镜等）。这种保障方式与社 会其他人群的医疗保障存在很大不同。如果军人因故 不能在军队医疗机构就医，可以到地方医疗机构诊治， 费用由国防费支付，任何医疗机构不得拒收现役军人。 1. 2 军人享有高标准医疗服务 发达国家在极力打 造武器装备技术优势的同时，非常强调人在武器系统 中的作用，将军人视为现代战争必不可少的“最缺乏的 军事消费品”，而且也是唯一能实现战斗力持续增长的 “ 武器装备”。特别是在现代信息化战争条件下，一名 经过专业训练的军人需要很长的“生产周期”，一旦损 失，短期内难以补充。 因此，军人必须享有高水平的医 疗保障，无论军队采取何种卫生工作体制和保障模式， 都必须保障军人得到良好的医疗服务，以使军人始终 “ 处于”最佳状态。

1. 3 全面维护部队健康 美军在《2010 年联合构想》 中提出了“部队健康全面保护”(force health protection) 的设想，力图实现强健促进、伤病预防、伤病救治并重， 全面保护、再生和提高部队战斗力，对军人实施“全生

作者单位：100850 北 京，军 事 医 学 科 学 院 一 所（刘 术，

楼铁柱）；北京，总后卫生部人民军医出版社（王 敏）

命周期保障”和“全谱卫勤保障”，以实现美军 21 世纪的 卫勤转 型。近年来，美军又提 出 了“ 部 队整体 强健” (Total Force Fitness)理念，强调军人的身心及其所处 的社会、家庭、工作和环境的全面健康与和谐。

1. 4 充分依靠社会力量 由于军人医疗保障要求高、 投入大，仅靠军队自我保障难以为继，目前各国军队都 在研究控制医疗费用的改革举措。现代生物医药技术 和物资在很多方面都可以相互替代、相互转换、相互支 援，医疗卫生保障具有很强的军民兼容性，军队依靠社 会力量进行保障十分便利。 目前，军队的医疗卫生系 统保留不保留、保留多少，各国的做法不尽相同，但都 必须与本国的医疗卫生体制相匹配、相适应。从总的 趋势看，置军队后勤保障于国家大后勤之中，使军队后 勤力量与地方后勤力量有机结合，已经成为各国军队 的“必然”选择。

2 医疗保障组织体系

2. 1 组织领导 近年来，外军卫勤指挥领导体制呈独 立化、一体化趋势，但具体程度不同。 比如，一体化程 度较高的德军，其卫生工作最高领导机关是卫勤指挥 参谋部，与陆军、海军、空军、联合支援参谋部平行列入 国防部军事指挥系统。最高领导为卫勤监察长，为中 将军衔。除极少数专业勤务外，全军所有卫生单位和 卫生人员都归属于中央卫生系统。 目前，德军正在酝 酿新一轮改革，撤销卫勤指挥参谋部，组建卫勤司令 部。又比如，采取统分结合管理的美军，其军队卫生力 量最高长官是负责卫生事务的助理国防部长，属于文 职人员。除负责卫生事务的助理国防部长外，美军各 军种均设有负责卫生工作的最高军事长官，陆、海、空 三军分别设卫生总监，授中将军衔，海军陆战队设医学 官，授少将军衔。2013 年 10 月 1 日，美军组建国防卫 生局，局长为中将，负责各军种医疗服务资源的更大范 围共享，此举，为进一步推进一体化卫勤改革铺平 了 道路。

2. 2 保障机构 外军军人平时医疗保障一般由两部 分构成，即门诊医疗（或称全科医疗）和住院医疗（或称 专科医疗），门诊医疗由各种类型的基层医疗机构负 责，住院医疗 由军 队 医 院 负 责。美军现有军队医 院 63 所（包括大型 医学 中心和社 区 医 院）、军 队 门诊部 413 所。此外，美军还有 200 余所军队口腔门诊部。

2. 3 人员结构 外军的卫勤力量规模依各国国情不 同差异较大。卫勤力量比较大的国家如俄罗斯，约占 9%左右，这既与保障范围有关，也与这些国家重视卫 勤的传统有关；比较小的国家如英、法等国，约占 4%左 右，这些国家一般均为军人社会化医疗保障较发达的 国家，军人可以进入地方医疗机构就医。美军、德军等 卫勤力量比例为 6. 6%~7. 0% , 处于中等水平。美军 目前拥有各类卫生人员 14. 65 万名(2013 年 2 月数据， 不包括预备役卫生人员），其中现役军人 8. 61 万名，文 职人员 6. 04 万名。现役军人包括军医约 11 800 名、护 士 约 9300 名、牙 医 约 3300 名、各 类 卫 生 士 官 约 54 200 名、医疗服务人员约 7500 名。

3 医疗保障运行机制

3. 1 保障机制

3. 1. 1 划区联勤医疗保障 是指三军在一定区域内 实行的联合医疗保障，三军各自仍保留一定规模的医 疗保障机构，但通过各种不同形式的联合勤务组织，如 美军 TRICARE 的地区中心等，完成跨军种卫勤保障 任务。美军 TRICARE 下设 6 个地区中心，即北区、南 区、西区、欧洲与非洲区、拉丁美洲与加拿大区、太平洋 区，这些地区中心统一使用陆、海、空和海岸警卫队的 卫生资源，并以地方医疗服务网络为补充，组成军队医 疗服务体系。在同一个区域内，任何军种的医疗机构 都为军人提供免费医疗服务。俄军实行划区医疗保 障，由国防部总军事卫生部负责，属中央联勤负责制。 以军区级卫勤机构为基础，将区内所有卫勤机构统筹 起来，对区内所有军兵种部队（不受隶属关系限制）实 施卫勤保障。俄军现有 4 个军 区（西部军 区、南部军 区、中部军区和东部军区），每个军区再下设 3~5 个医 疗保障区。

3. 1. 2 三军一体医疗保障 是指在三军联勤不断扩 大的基础上，形成的一个三军共同的网络化卫勤保障 整体。在三军一体化联勤体制下，军队卫生资源配置 发生重大变化，大部分卫生资源集中于三军共同的卫 勤保障网络之中。卫勤组织单独成为一个“军种”，具 有独立的人事和指挥权，其他部队的保障机构都由其

派出。德军卫勤系统完全独立，卫生总监与陆海空三 军监察长平行，卫生总监及其机关对中央卫勤系统拥 有行政管理、业务领导和作战指挥权。 除极少数专业 勤务外，全军所有卫生单位和卫生人员都归属中央卫 生系统，三军部队只保留极少量的特种勤务，主要是特 种作战师卫勤、舰艇军医和航医勤务等。

3. 1. 3 军民一体化医疗保障 是指军队卫生系统与 地方卫生系统通过某种方式整合成的一个共同为军人 与平民服务的系统。该保障体制的主要特点是，仅在 陆海空三军内编有卫生单位，分属三军编制序列，按照 建制实施战时卫勤保障，但整个军队平时都没有自己 的卫生保障单位，平时军队伤病员的住院治疗依靠地 方医院；战时按照预定的方案，将地方医院转为战时医 院，统一收治军队和地方伤病员，实现军民一体化医疗 保障。 目前，瑞士、奥地利、以色列等国军队均采用这 种保障方式。此外，还有一些国家的军队在局部采用 军民一体化保障方式，例如，美国已将军队的应急医院 系统纳入国家灾害医学系统。

3. 2 保障模式

3. 2. 1 完全由军队医疗机构保障 这种类型的医疗 保障模式需要有充足的军费和卫生人员保证。例如， 印度武装部队卫生部拥有印度最大和最好的医疗卫生 系统，拥有全国性的急救站网络、野战机动医院 89 所、 不同规模的固定医院 130 所，这些机构遍布印度各地， 为印度约 660 万名军人、文职雇员和家属提供医疗服 务。 印度空军的医疗保障通过其特有的中队军医、场 站医疗中心、周边医院和大型转诊医院的体系形式，为 远离城市偏远机场的军人及其家属提供服务。飞行人 员的特殊医疗服务则由航空航天医学研究所和 2 个航 空医学培训中心提供。

3. 2. 2 以军队医疗机构为主，地方医疗机构为辅 这 种类型的医疗保障模式能够集中军队的卫生资源，用 其为大多数官兵提供服务，没有配置医疗资源部队官 兵的医疗保障需要军地很好地协调，目前大多数国家 军队均采取此种保障模式。俄军医疗保障实行的是以 战区为基础的全军统一划区的医疗保障体制。在医疗 保障区内，设立一个或几个医疗中心，区内全体军人可 在医疗中心免费就医。在一些人烟稀少的地区，部队 可与附近的地方医疗机构签订合作医疗合同，军人伤 病时可到附近地方医疗机构就医，其费用可在合同中 “ 约定”，按照国家有关法律法规从国防卫生费中支付。 3. 2. 3 军队和地方医疗机构共同保障 这种类型的 医疗保障模式能够为军人提供较好的医疗服务，但医

疗费用不易控制。 以色列国防军没有军队医院，国防 军军医团主要为以色列军人提供门诊医疗服务，即初 级医疗保健服务和专科医疗服务，而军人的住院医疗 服务则全部由地方医院承担。 由于医疗资源有限，为 了更好地满足军人的医疗服务需求，近年来，国防军军 医团积极吸收地方卫生力量参与初级医疗服务。法军 平时的医疗保障任务主要由各军区卫生局组织各军队 医院完成，军人可在各军区下属的基层医疗机构或军 队医院就诊，也可使用社会医疗保险基金在地方医院 就诊。

3. 2. 4 主要由地方医疗机构保障 军队只保留极少 数医疗机构，提供一些特殊保障，如航空医疗、潜水医 疗等。英国军队平时的医疗服务 由国家卫生体系提 供，其真正实现了医疗保障军地融合，即由国防部同国 民健康服务体系签署协议，为英军官兵提供平时医疗 服务。英军在国民健康服务体系的 5 所医院中设有军 人病房，为军人提供住院医疗服务。

3. 3 医疗收容情况 在军民一体化医疗保障体制较 发达的国家，军队医院向地方开放。法国军队医院已 纳入国家保健系统，其 90%的军队医院接诊地方患者。

法军医院年门诊量可达 130 万例次，但是，由于军人可 使用社会保险基金在地方医院就诊，军队医院实际接 诊量不足 70% 。德军医院对地方开放，目前地方患者 约占军队医院患者总数的 30% , 医院对外医疗收入的 60%上交，其余自行支配。

另外，还有一些国家的军队医疗机构不收治地方 患者。美军医疗机构主要通过“美军卫生保健计划” (TRICARE)为约 960 万名现役与退役军人及其家属服 务，一般不收治地方患者，或者要求地方患者全额付 费。俄军卫生部门主要为 624. 1 万名军人提供医疗保 障，如果把联邦有关部门的武装人员及其家属也纳入 国防部医疗保障体系，实际保障人员将达 760 多万名。 在俄军医疗机构就医的人员中：军人占 19% , 军队退休 人员占 15% , 家属占 42% , 其他为医疗付费人员。 印军 医院提供医疗服务的人员范围：(1)军官；(2)军官家属； (3)初级军官及其他系列的非战斗人员；(4) 文职雇员； (5)其他系列军士的家属。覆盖人群总数约660 万名。 印军医疗机构虽原则上不接收地方患者，但经常会为 贫困边远地区的平民进行义务巡诊服务。

（收稿：2013-11-22 修回：2013-12-19 编校：蒋铭敏）

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· 短篇个案 ·

沈阳红药致皮炎 1 例

刘长胜，范晓宇

［关键词］ 沈阳红药；药物性皮炎 ［中国图书分类号］ R 969

［文献标识码］B ［文章编号］ 1000-9736(2014)05-0494-01 1 病例报告

患者女，17 岁。因右踝扭伤，自行口服沈阳红药和外用沈 阳红药喷雾治疗，症状逐渐缓解。但用药第 4 天，自觉用药部位 烧灼感伴瘙痒、皮肤发红，头面部、颈部、躯干及四肢相继出现弥 散性红斑及丘疹，面部、眼 睑肿胀。 自行口服脱敏药，症状未

作者单位：165000 黑龙江加格达奇，大兴安岭军分区卫生所

（刘长胜，范晓宇）

见明显缓解就诊。查体：头面部、颈部、躯干及四肢皮肤可见大 量弥散性充血性红斑，颈部散在大小不等的红色风团，皮肤划痕 (+) , 无破溃及渗出，面部及双眼睑肿胀；右踝部片状紫红斑上 布满大小不等的水疱，疱液清亮，部分皮损伴有渗出。考虑为沈 阳红药 所 致 皮 炎。 嘱其停用沈阳红药，给 予 复 方 甘 草 酸 苷 80mg、维生素 C 0. 5 g 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 静脉滴 注，每天1 次；西咪替丁 0. 6 g 加入 0. 9%氯化钠注射液 150 ml 静脉滴注，每天 1 次；口服盐酸左西替利嗪 5 mg,每晚 1 次；枸橼 酸钙片 1 g, 每天 3 次。7 天后皮损消退。

2 讨 论

药物性皮炎只发生于少数有特异性体质者，首次用药一般 有 4~20 天的潜伏期，已过敏者若重复用药，则在数分钟至 24h 内出现皮疹。本例右踝扭伤后自行口服和外用沈阳红药治疗， 第 4 天出现皮疹，符合药物性皮炎的特征。经停用该药物、给予 脱敏及对症治疗皮疹消退，考虑为沈阳红药所致。提示，临床医 师在使用沈阳红药时，应注意其所致的不良反应。

（收稿：2013-11-22 修回：2014-01-10 编校：杨永岐）