美军新版战术战伤救治指南及相关技术进展

外军卫勤系列研究(129)

美军新版战术战伤救治指南及相关技术进展

刘 伟，李丽娟

［摘要］ 战术战伤救治(TCCC)主要指在战术、战斗环境中 Ⅰ 级救治阶梯为伤员提供的救治，涉及止血、通气、液体复苏、抗感染 等技术，由士兵自救互救和战斗卫生员、营救护所及卫生排负责完成，是美国军方战地卫生员培训的主要内容。TCCC 的主要目标是 在战场环境为伤员提供高质量的急救。TCCC 指南是美国军队战现场伤员救治的规范性指南，近年来多次进行更新。该文分析了美 军 TCCC 的发展历程和 TCCC 指南的更新机制，介绍了 TCCC 指南 2018 年 8 月更新的主要内容，并总结了近年来美军战现场伤员 急救相关的重要技术进展。

［关键词］ 美军；战术战伤救治；指南；新版 ［文献标识码］ A

［中国图书分类号］ R 821

［文章编号］ 1000-9736(2019)08-0719-04

美国军队的战术战伤救治(TCCC) 是指在战术、战 斗环境中 Ⅰ 级救治阶梯为伤员提供的救治，主要涉及 止血、通气、液体复苏、抗感染等技术，由士兵自救互救 和战斗卫生员、营救护所及卫生排负责完成，是美国军 方战地卫生员培训的主要内容。TCCC 的主要目标是 在战场环境为伤员提供高质量的急救。美国军方发布 的 TCCC 指南被认为是战现场伤员救治的优良实践指 南，最新版 的 TCCC 指南发布于 2018 年 8 月。新版 TCCC 指南是根据近年来美国军队在海外战场的卫勤 保障经验及相关的循证医学证据，对上一版 TCCC 指 南进行的再度更新。现将相关内容简要介绍如下。

1 TCCC 简介

20 世纪 90 年代中期，美国军方提出战时伤员救治 应达到平时医院的救治水平。为此，其海军特种作战 司令部医学研究部开展了相关研究，主要是为了提高 院前战术环境下的急救 效 果。在 该 项 目 中 提 出 了 TCCC 的理念，即在战伤救治的 I 级阶梯战术环境与急 救技术相结合，提高战场院前创伤生命支持，挽救更多 伤员的生命[1-2] 。

TCCC 要求医学技术应与战术环境相结合，注重 “ 避免可预防性死亡”，强调“医疗与士兵同在”，遵循“零 伤亡”理念和“4R”（正确的伤员、地点、时间和救治措 施）原则，强调损害控制性复苏理念；根据不同的任务 需求为战斗卫生员等急救医务人员配备先进的急救装 备[3] , 为每例战伤伤员提供最好的救治，不断提高战现

作者单位：100850 北京，军事科学院军事医学研究院卫生勤 务与血液研究所（刘 伟，李丽娟）

通讯作者：李丽娟，E-mail:juanlah@aliyun. com

场急救水平和救治效果；认为初级救治比二级救治可 挽救更多伤员的生命，自救互救技术与使用武器等战 斗技能同等重要，受伤后及时、正确的自救互救可最大 限度地降低战场伤死率[4] 。美国军方发布的 TCCC 指 南是通过美国外科医师学会创伤委员会、美国国家医 学急救员协会和美国国防部等 3 家权威机构认可，也 被认为是战场创伤救护的优良实践指南。在 TCCC 理 念指导下，使用先进的战场急救技术，同时与联合战场 创伤救治系统相结合，对提高美国军队战伤救治效果 起到了关键作用。美国军队的战伤伤员生存率从越南 战争的 76%提高到伊拉克和阿富汗战争的 90%以上。 其中，TCCC 指南发挥了很大作用，80%的初始救治是 由伤员自救或互救完成的，特别是非医疗人员的培训 促进了伤死率的降低[5] 。

2 TCCC 指南的更新机制

2. 1 战术战伤救治委员会(CoTCCC)负责 TCCC 指南 的更新 美国军方发布的 TCCC 指南明确规定了救治 人员应该掌握的战现场急救技术，是战现场伤员急救 的规范性指南。美国军方专门成立了 CoTCCC , 负责 对 TCCC 指南进行必要的更新和管理[6] , 并不断加强 与其他战伤救治机构的合作，推动战术战伤救治技术 的进步，以提高战伤救治水平[7] 。该委员会是美国国 家联合创伤急救体系的组成部分，共有成员 42 名，主 要是作战卫生人员和临床医师等，包括创伤外科、急救 医学、急救护理专家，另外还包括医助、医疗计划员及 教育者[8] 。 由于陆海空三军医疗部门各自拥有不同的 原则和作战经验，委员会成员也分别来自陆海空三个 不同军种，且均有作战经历。鉴于战术战伤救治在伊 拉克和阿富汗战争中发挥的作用更加显著，美国军方

对 CoTCCC 进行了重组，将其直接归于国防部负责卫 生事务的助理国防部长领导［9］。2013 年 2 月，CoTCCC 与国防部的其他创伤系统机构合并［10］。

2. 2 TCCC 指南更新的原则 2001 年以来，CoTCCC 一直在关注院前创伤救治和相关技术的进展，并根据 需要对 TCCC 指南进行更新。开始阶段每 3~4 年更 新1 次，与院前创伤救治教材的出版周期基本一致。近 年，TCCC 指南的更新频率加快，2017 年 8 月、2018 年 1 月和 8 月先后进行了 3 次更新。新的 TCCC 指南在 院前创伤救治和军队卫生系统网站上公布。该指南更 新的依据包括：已发表的地方和军队院前创伤救治的 文献；与军队战伤救治研究机构的交流；由经验丰富的 海军卫生员、空军伞降救援人员直接提供的信息；军队 医学教学中心提供的信息；每周召开战区联合创伤系 统远程会议；军队和地方创伤专家的意见［11］。指南更 新的建议主要来自战伤救治一线，多数建议是根据新 的伤情、致伤机制而提出，所以更新的 TCCC 指南更适 应战场环境的变化，进而对提高救治效果发挥更显著 的作用。

3 新版 TCCC 指南更新的主要内容

2018 年 8 月的新版 TCCC 指南主要更新了关于 在战场环境下伤员气道管理、疑似张力性气胸的处理 以及严重休克伤员救治的建议［12］。

3. 1 气道管理技术 注意伤员气道监测，监测伤员的 血氧饱和度，帮助评估气道开放。要求随着时间和伤 情的变化，及时、频繁地评估伤病员的气道状况；推荐 一种无囊喉罩（i-gel）作为首选辅助通气工具。如果伤 员意识蒙眬或无意识，则需要人工气道帮助维持气道 的通畅。美军为每名士兵配发一支鼻咽通气管，用于 士兵自救互救。在新版 TCCC 指南中，i-gel 被指定为 “ 首选体外通气（EGA）”工具。相关 的证据显示，i-gel 的性能比现有的其他辅助通气工具更佳，主要优势表 现在易于培训、尺寸适合和质量小、成本较低、更加安 全、使用操作简单等。有直接气道损伤的无意识伤员 需要气道干预，但对于外伤性气道，应考虑使用鼻咽通 气管或紧急环甲膜切开通气术。有面部、口腔外伤或 疑似面部 吸入性损伤 的伤 员，不适合鼻 咽管通气和 i-gel 通气，需要进行紧急环甲膜切开通气术。

3. 2 张力性气胸的处理 根据 TCCC 指南以往的建 议，对于出现呼吸急促或窘迫的伤病员，应继续采取积 极的救治措施，即进行疑似张力性气胸急救，而不是等 到张力性气胸发生休克后再治疗。新版 TCCC 指南指

出，如果张力性气胸得不到及时救治，可能会引起休克 和心搏骤停。遭受躯干创伤或原发性爆炸伤伤员可能 出现以下 1 种或多种情况：严重或进行性呼吸窘迫；严 重或进行性呼吸急促；胸部一侧没有呼吸音或明显减 弱；脉搏血氧饱和度<0. 9；休克；创伤性心搏骤停，没有 明显的致命伤口。就疑似张力性气胸 的初步救治来 说，如果伤员胸部伤口密封，则去除胸部密封贴。使用 脉搏血氧仪进行监测，同时使用针刺减压（NDC）设备。 在 2017 年 12 月 14 日召开的 TCCC 工作组电话会议 上，相关专家倾向于指明针刺减压的潜在位置，但不指 定首选位置。在针刺减压中始终保持垂直胸壁的角度 插入针与导管单元，然后保持针与导管装置 5~10s 不 动，使胸膜腔充分减压。在这一过程中如果观察到从 胸部发出气流的嘶嘶声、呼吸窘迫减轻、血氧饱和度增 加或者休克状况改善，则提示针刺减压成功。在继续 执行 TCCC 指南的“循环”措施之前，应尝试两次针刺 减压；之后救治人员应继续执行下一步救治措施，按照 指南评估与治疗休克伤员。

3. 3 严重休克的救治 如果休克伤员对液体复苏没 有反应，可考虑将未经治疗的张力性气胸视为引发严 重休克的可能原因。胸部创伤、持续性呼吸窘迫、呼吸 音缺失、血氧饱和度<0. 9 都支持该诊断。 由于出血性 休克的表现与张力性气胸休克可能相似，新版 TCCC 指南建议在进行两次针刺减压后继续治疗 出血性休 克。应当注意的是，未经治疗的张力性气胸是液体复 苏无效性休克的潜在原因，这是治疗战伤休克的一个 重要方面，此前 TCCC 指南中未提到此点。如果两次 针刺减压尝试治疗疑似张力性气胸后，伤员仍处休克 状态，则需进一步治疗，主要是采取简单胸廓造口术和 胸部插管，救治人员应当有足够的技能、经验和权限来 实施进一步的干预。这两种更具损伤性的治疗方法只 建议在伤员处于难治性休克时使用，而不作为初始 治疗。

4 近年来美国军方战现场伤员急救的重要技 术进展

美国军方认为，现代战场战伤救治能力的提高是 伤员伤死率降低的主要原因。根据美军新版 TCCC 指 南涉及的主要技术和相关的文献报道，现将其近年来 战现场伤员急救相关的重要技术进展介绍如下。

4. 1 致命性大出血控制 在现代常规战争中，致命性 大出血仍然是战伤的主要致死原因。 因此，美军特别 注重出血控制技术的研究，研发了多种新型止血带、止

血剂应用到战场急救中。经过伊拉克战争，美军认为 战现场急 救中使用止血 带 具有重 要 作 用。 目 前 的 TCCC 指南要求积极使用旋压式止血带控制致命性大 出血，优先挽救伤员生命；同时也强调，在敌火力覆盖 下救护，首选推荐采用止血带止血。美国军方同许多 公司建立了研发合作关系，如北美救援公司就是专业 研究创伤防护的公司，该公司生产的、已列装的战场用 止血绷带，士兵单手就可以进行包扎止血；该公司还研 发了新型交接部位止血带、骨盆固定带等[13] , 针对身体 不同部位出血进行有效的控制，以挽救严重出血伤员 的生命。

4. 2 损伤控制复苏 损伤控制复苏(DCR) 是伊拉克 和阿富汗战场美军伤员急救的重大技术进展之一。根 据伊拉克和阿富汗战场的实践经验，美军于 2007 年提 出 DCR 的概念用于治疗重伤员[14] 。DCR 主要目标是 预防低血压、酸中毒、凝血障碍发生，通过液体复苏治 疗凝血障碍相关的创伤性损伤。DCR 的主要原则是输 注有限的血液制品以控制和治疗严重的出血，提高伤 员战场生存率。美军在一线救护单元还配备了输液加 温器，可对复苏液体加温，预防低体温。

4. 3 感染的预防和控制 感染是战争中的主要死因， 也是影响创伤后康复的重要因素，因此，加强感染预防 和控制成为美国军方创伤研究的重点。美军的单兵急 救包配有莫西沙星，由士兵自行服用。 目前正在研发 不同生物材料的给药系统，用来降低战伤感染，包括基 于壳聚糖给予磺胺嘧啶银的给药系统，以及给予新型 阳离子抗微生物肽的聚合脂质体复合物等。另外，还 开展了一些新材料的研究，如控制感染和疼痛的生物 活性创伤敷料，以及生物可降解聚氨酯骨微粒复合物， 这些新材料在促进骨再生的同时还可以预防感染[15] 。 4. 4 战场疼痛管理的新做法 将疼痛作为一种疾病 而非症状来对待，充分体现了美军对疼痛控制的重视。 从伊拉克和 阿 富汗 战场后送 的美军伤 员 中，平均每 10 例有 5. 3 例报告疼痛症状，空运后送 的伤员 中平均 每 10 例有 6. 8 例报告出现剧烈疼痛。创伤后应激障 碍、创伤性脑损伤、失眠、抑郁等均可加重疼痛程度。 疼痛管理通常在复苏和稳定伤员伤情后实施。美军卫 生员配备 了镇痛药，单兵配发 了战救药包，可 自行服 用。在伊拉克和阿富汗战场上，美军通过应用连续外 周神经阻滞技术、多种模式阿片类镇痛药及其他替代 疗法、新型给药系统和综合性疼痛控制方案等措施，在 战场疼痛控制领域取得了显著进步[16] 。

4. 5 骨髓腔内输液技术 美国心脏学会的成人高级

心血管生命支持指南和欧洲复苏指南均规定，如果在 复苏前 2min 内不能有效建立静脉通路，需要考虑采用 骨髓腔途径。骨髓腔途径可作为严重创伤伤员的首选 给药或输液途径。对于无法常规静脉穿刺成功的危重 患者，骨髓腔输液是一种快速、安全、有效的替代途径； 近年来已在军事战术环境中被外军战斗卫生员用于失 血性休克重伤员的抢救。2003 年更新的 TCCC 指南中 要求战斗卫生员接受骨髓腔输液技术培训，并随身配 备骨髓腔输液装置[17] 。 以色列军队负责提供高级创伤 生命支持(ALS)的医师和卫生员均须接受骨髓腔输液 应用培训。

4. 6 改进血液制品应用 失血是战场上伤员致死的 主要原因，美国军方一直致力于改进和提高战场血液 制品的应用。在伊拉克和阿富汗战场有大量伤员需要 输血，所以适当给予血液或血液制品，对挽救伤员生命 意义重大。根据伊拉克和阿富汗战争中的实践经验， 美军在战场血液制品的应用方面有了较大改进和提 高。例如，优化了输血伤员的血液制品比例，推荐对需 要大量输血的伤员，按照红细胞、血浆和血小板 1∶1∶1 的比例进行输血治疗。在复苏液体选择方面，推荐优 先使用新鲜全血，其次是血浆、红细胞加血小板，再次 为单纯血浆或红细胞、羟乙基淀粉平衡液等。另外，美 军还在推进战场应用冷冻血液制品，正在研究可以长期 储存的冷冻红细胞或其他成分血，不断研发新型血液制 品，如高级复苏液、冻干血浆等[18] 。

4. 7 低体温症的预防 美军认为低体温症是第四大 潜在的可预防性死亡原因，重视战伤急救阶段的低体 温症预防。低体温症、酸中毒和凝血功能障碍构成了 创伤伤员的“死亡三联征”。 在战现场急救阶段，救援 者必须尽量减少伤员与低温源的接触；使伤病员仍然 穿着所有的防护装备，替换所有的潮湿衣物；利用所有 可用的方法为伤员保暖，如干燥的毯子、雨披衬垫和睡 袋等。 同时，美军研发了多种设备用于低体温症的预 防，如预防低温管理工具包、热毛毯、热反射防护罩、暴 雪生存毛毯等；在后送阶段，可以使用便携式加温输液 泵加温静脉注射液体，提高了伤员救治水平[19] 。

4. 8 创伤性脑损伤的防治 创伤性脑损伤是伊拉克 和阿富汗战场的标志性损伤。随着伊拉克和阿富汗军 事行动的结束，创伤性脑损伤的防治研究越来越受到 重视[20] 。美军创伤性脑损伤伤员中约有 83%为轻度 创伤性脑损伤。在伊拉克和阿富汗战争的 10 余年中， 美军在创伤性脑损伤的诊断和治疗上都取得了显著进 展，包括早期筛选工具、治疗策略等。从 2006 年开始，

联合战场创伤系统《临床操作指南》中，推荐对轻度创 伤性脑损伤伤员给予 3%的高渗生理盐水[21] 。2010 年 美国国防部发布《部署环境脑震荡与轻度创伤性脑损 伤管理政策指南》，规定了战场轻度创伤性脑损伤的处 理原则和流程。2014 年，美国国防部和退伍军人脑损 伤中心发布了《轻度创伤性脑损伤临床指南》。

4. 9 急救医学监测 急救医学监测的目的是进行早 期活动性出血阶段的生理学监测，更有针对性地开展 伤员救治。医学监测可以辅助伤病员的分类、诊断和 决策的能力，提高战伤救治的管理水平。美军非常注 重在战场一线救治时伤员的监测，卫生员急救包配备 有脉搏血氧仪，用于伤员血氧饱和度的监测，辅助治疗 创伤性脑损伤和其他创伤。美军还研发了新型便携式 生理状态监测仪，用于现场急救伤员的监测，可以提高 伤员的远程分类、诊断等前沿救治能力。

参 考 文 献

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（收稿：2019-04-25 修回：2019-06-09 编校：蒋铭敏）