战略生存三位一体：支持战斗力的军事医学的未来

# 战略生存三位一体：支持战斗力的军事医学的未来

作者：乔治·A·巴比 联合部队季刊 107

乔治·A·巴比中校，美国，现任北卡罗来纳州布拉格堡联合医疗部队/联合特种作战司令部部队创新和现代化总监。

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2022 年 5 月 11 日，日本冲绳举行的反突击演习中，分配给第二海军陆战队第三营的海军医护兵对模拟伤员使用止血带（美国海军陆战队/Micha Pierce）

*如果一个人只寻求最终结果而不花时间深入研究研究的推理，他就无法理解他正在研究的艺术。*

——宫本武藏

未来的冲突将是复杂的，并将发生在多域环境中。这个问题需要一个解决方案来保护部队。答案是生存链中所采用的三个现有且独特的总体医学概念的故意融合。这三个关键的医学概念相结合，即早期干预、快速控制不可压缩性出血和早期输血，称为战略生存三要素（SST）。SST将为部队提供未来冲突所需的可持续能力，以实现战斗力投射、提高生存能力并降低风险。此外，这将为指挥官和决策者提供实现国家目标的选择。

新概念化的战略战略似乎很初级，但类似于联合军备战争、联合作战或闪电战行动，其中总体概念或能力结合起来产生协同效应。SST 的优点在于它可以推广到所有冲突类型，并得到当前循证医学的支持。本文为当前和未来的军队（其中一些可以立即使用）以及两个关键战略问题列表领域“高强度冲突”和“现代化”提供了解决方案和可操作的信息。 1 讨论了 SST 背景，关键是通过案例报告和分析阐明要点，并提供建议。

目标受众是能够影响军种和联合作战企业的作战到战略层面的关键领导者和决策者。其中包括非医疗和医疗人员以及战斗、战斗服务和战斗服务支持人员。其目标是将SST纳入生存链，以减轻战争的迷雾和摩擦，提高作战人员的生存能力，并对战役的规划和执行产生积极影响，以实现战略目标。

# 背景：这是一项战略努力（原因）

采用 SST 将明确提高生存能力，但一些挑战阻碍了其实施。首先，对黄金时刻概念存在误导性信念或过度依赖。2黄金时刻是患者后送的良好起点，但军队可以通过早期干预和早期后送相结合的方法做得更好。其次，军方已经认识到不可压缩性出血的问题，但需要坚持不懈的研究、数据收集和开发来解决这一问题。在物资和培训方面有潜在的选择，但发展和实施不能动摇。最后，需要共同努力采取早期输血的做法。人们可能担心任何输血都是危险的并且存在风险。然而，当与针对同等或近等对手的两栖或空中联合强行进入行动并列时，与输血相关的风险较低。

所有战场都是非线性的，包括多维、多域、同时、动态、流动和分层系统。3这一澄清是必要的，因为它关系到生存链和军事医学及其辅助手段和所需支持的应用。SST 将缩小战场医学梯队与辅助战术战斗伤亡护理 (TCCC) 之间的差距，并可以弥合长期伤亡护理，但需要注意的是，如果没有良好的 TCCC 和 SST，将没有机会实践长期伤亡护理.4

战术战斗伤亡护理在战术领域表现出色，将战术医学和科学联系起来，实现了消除战场上可预防死亡的值得称赞的目标。5战略领域使用的 SST 对于拯救生命至关重要，并将有助于执行战斗力，特别是再加上战地医学的不断进步。

最近阿富汗和伊拉克（以及整个历史）冲突中的总体死亡率（与武器杀伤力成正比）由 SST 纠正。尽管潜在死亡率为 25%，6 21 世纪初的许多研究都宣称，美国在抵达战地医院的伤员中实现了前所未有的存活率。7 这种低死亡率与占主导地位的非同龄人直接相关，并与阿富汗和伊拉克的武器杀伤力。SST 的使用将意味着拯救更多生命、保留战斗力并增强实现国家目标的战略决心。

尽管“黄金时刻”概念已为人所知多年，但直到阿富汗和伊拉克战争进行近十年后才得到普遍认可。2009 年 6 月，国防部长罗伯特·盖茨 (Robert Gates) 对阿富汗行动的指示要求优先严格遵守将伤员疏散时间控制在一小时以内。该指令旨在实现与伊拉克医疗后送 (MEDEVAC) 行动的同等水平。8 盖茨备忘录是朝着照顾受伤美国军人的正确方向迈出的一步，在 2009 年至 2014 年间挽救了 359 条生命。9 进一步的检查显示，早些时候——治疗和后送转化为生存率的提高。循证医学表明，早期干预可以改善民用和军事医学的伤亡结果。这些数据非常值得重新审视，因为它们阐明了过去 20 年冲突中来之不易的医学教训，并将指导需要克服的治疗时间困境。 10

和平时期效应，或沃克迪普，11 是一个重复的历史周期，其特点是冲突爆发时医疗能力下降，导致结果不佳，然后显着改善。 12 来之不易的医学经验常常在冲突期间丢失、遗忘和重新学习。当前或下一次冲突。13 值得注意这一点很重要，因为作战军事医学发展缓慢。基于证据的变革是缓慢且渐进的，缺乏并行性，有时必须重新学习。50 多年来，军事医学进展缓慢以及由此造成的生命损失一直是战地外科医生最关心的问题和沮丧的根源。 14 在过去 20 年的冲突中，美国军事医疗系统的物资进步产生了最重大的影响在战场上拯救生命的是止血带和全血的使用。具有讽刺意味的是，分别使用了 400 多年和 100 多年的止血带和全血最近又被重新发现。 15

对 2001 年至 2017 年阿富汗和伊拉克冲突的战斗伤亡护理数据的分析显示，病死率（衡量战场总体杀伤力的指标）分别从 20% 下降到 8.6%，从 20.4% 下降到 10.1%（支持了和平时期效应和 Walker Dip 理论）。16 此外，数据显示，使用止血带、输血和快速疏散使死亡率降低了 44.2%。17 这意味着，为了提高生存能力，必须采用 SST 并将其根深蒂固。联合部队的DNA。SST 是一项共同努力，需要企业解决、授权和实施其进程。联合创伤系统（指定为国防部创伤卓越中心）展示了这一努力，并代表部队和军事卫生系统解决了这一问题。 18

2021 年 8 月 26 日，哈米德·卡尔扎伊国际机场发生的针对军人的袭击事件是一个发人深省但令人安心的例子，说明了 SST 为什么以及如何对保护联合部队至关重要。医疗力量的部署有利于SST的静态部署。如果不是大量的医疗资产和资源有利于 SST.19，更多的鲜血和财富将会流失。

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第 104 团第 2 总支援航空营高尔夫连第 2 支队的阿拉斯加陆军卫兵与第 25 步兵师第 40 骑兵团（空降）第 1 中队阿拉斯加陆军伞兵一起演练医疗后送程序2019 年 2 月 20 日，在阿拉斯加州埃尔门多夫-理查森联合基地的着陆区游骑兵进行医疗后送和起重机熟悉训练期间（美国陆军国民警卫队/Balinda O'Neal Dresel）

# 手术医学病例报告及分析

早期干预（证据）。SST 的三个概念之一是在受伤后几分钟内提供早期战场干预。早期干预可分为早期治疗、早期转运至更高级别的护理，或根据情况组合采取这些行动。有大量的医学证据和例子表明，大多数创伤患者受益于早期治疗和快速转运的正确平衡。例如，1982 年进行的一项关于现场患者稳定性及其对穿透性心脏损伤死亡率影响的研究表明，如果运输时间最短，存活率可达 80%。 20 这项研究是一项小型民间工作，但预示着更好的理解时间和死亡率的影响，特别是对穿透性心脏损伤的影响。

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对 11 年全州民用创伤系统数据的进一步检查表明，95% 需要手术干预的创伤患者在 23 分钟内的干预中受益最大。21 该数据显示，在遭受穿透性创伤后 19 分钟内就诊的患者的生存获益最佳，这是一个推论22 将所有创伤的干预时间延长至 59 分钟，将穿透性创伤的干预时间延长至 39 分钟，死亡率将达到 50%。 23

另一项研究重点关注 2003 年至 2010 年间伊拉克的战斗伤亡数据，得出的结论是，院前能力的提高、提供者的专业知识和手术护理时间的缩短导致了伤亡结果的改善。 24 2018 年，约翰·霍普金斯大学医学院评估了 2,329,446 条记录（103,029其中包括用于分析），比较了救护车与私人车辆运送的穿透性创伤患者的生存时间。他们比较了超过 298 个城市创伤中心的数据，发现通过私家车运输到达比救护车运输具有更高的生存能力。这项研究是对“舀起就跑”25（私家车运输）系统的真实测试。 26 这项研究最终表明，用私家车运送到创伤中心的遭受穿透伤的创伤患者的存活率明显高于被运送的同行通过地面救护系统。这项研究还证明，减少患者的转运时间（SST 的核心原则）等于更显着的生存获益。这个看似简单的问题——治疗时间——被伪装成战术问题，但具有影响联合部队的战略意义。战争的迷雾和摩擦对时间有直接的影响。这些混杂因素会对简单的操作产生不利影响，例如静脉通路、启动医疗后送或伤员后送，或者装载和卸载患者。如果不进行排练和练习，这些都会造成护理延误。

任何创伤系统的关键都围绕着其对整个护理连续过程产生积极影响的能力。毫无疑问，早期医疗干预和及时疏散重伤员对于挽救生命至关重要。这一原则的关键是伤员必须存活足够长的时间，以便得到早期护理、积极的医疗干预和及时的疏散。军方必须协调努力以产生这种效果。值得注意的是，87% 的美军死亡事件发生在院前环境中；更重要的是，其中 24% 的死亡被认为有可能生存。27 2019 年发表的一项研究检查了 2001 年至 2017 年间阿富汗和伊拉克的战斗伤亡数据，结果显示，60 分钟内运送的伤亡人员的生存率提高了 7.5%。换句话说，早期的病人转运避免了 275 人的额外死亡，相当于一个营火力的三分之一。再加上使用止血带的简单干预（与死亡率降低 12.9% 相关），生存获益增加到 749 名患者，或相当于一个营的战斗部队。 28 如前所述，操作良好的创伤系统包括持续护理、获得院前护理、有效沟通、快速分诊、转运至护理以及最后的康复服务。29 创伤患者的最佳生存结果是通过院前专业知识和能力的增强以及手术干预时间的缩短来实现的。

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2022 年 3 月 3 日，日本冲绳金蓝进行伤员疏散训练，美国海军陆战队第 3 师第 3 侦察营将模拟伤员装载到分配给海军陆战队轻型攻击直升机中队 369 的 UH-1Y Venom 上（美国海军陆战队/Jerry Edlin） ）

不可压缩性出血（证据）。SST 的另一个概念是出血控制，即不可压缩性出血 (NCH)。 30 不幸的是，NCH 仍然是战场上死亡的主要原因。 31 危及生命的出血是一个时间依赖性问题，而创伤管理则是一个压力问题32 出血可分为可压缩性出血和不可压缩性出血。可压缩性出血是“可用止血带”或通过直接压力控制的，而 NCH 则不能用止血带，而且由于解剖位置的原因，直接压力不能明显地实现。在越南战争以及阿富汗和伊拉克冲突期间，分别有 44% 和 42% 至 55% 的战斗伤亡人员因失血死亡。 33

几个世纪以来，战士们一直使用止血带来控制止血带损伤中的可压缩性出血。第一次有记录的战场使用止血带发生在 1674 年法荷战争期间贝桑松围城期间，用于手术前控制出血。34 从内战到越南战争，美国军队都使用止血带。尽管有证据，但人们认为使用止血带可能会导致受伤肢体截肢，而且止血带的弊大于利。35特遣部队游骑兵在索马里的经验重新激发了止血带的使用，因为它可以有效地快速控制出血。36似乎不合时宜在整个军事史上，使用止血带快速控制出血已被证明可以挽救生命，并且在当前的阿富汗和伊拉克冲突中得到了重新验证。

NCH（即不可止血带伤害）多年来一直是军队面临的一个挑战，但直到过去 10 年才被强调为一个问题。2010 年发表的一篇文章强调了减少战斗伤亡死亡的建议，指出需要解决 NCH 问题，以防止军事院前环境中的死亡。 37 2012 年发表的一篇具有里程碑意义的文章回顾了 2001 年至 2011 年阿富汗和伊拉克战场创伤数据结果显示，大多数伤亡者（87.3%）在院前死亡。对这些数据的进一步推断显示，75.7% 的伤害被认为无法生存，而 24.3% 被归类为可能生存。 38 出血是可能生存的伤员的主要原因，其中 13.5% 可以使用止血带。 39 一项进一步的研究回顾了 2001 年至 2012 年美国的 15,209 例战伤，发现 NCH 在战斗伤亡中造成了重大的死亡负担，并建议寻求院前解决方案。 40

NCH 问题在平民创伤社区中也很明显。在美国平民环境中，伤害是 1 岁至 44 岁之间死亡的主要原因，而 NCH 的致死率仅次于头部受伤。 41 第一项关于 NCH 问题的民间研究于 2013 年完成。美国国家创伤数据库的 3 年创伤数据显示，与 NCH 相关的死亡率为 44.6%。42 这些文章阐明了 NCH 控制方面目前存在的明显差距，这一直是整个战争期间持续存在的问题。通过了解战场死亡率（及其对平民创伤的推论）以及 NCH 对生存能力的影响，企业可以开始理解对 SST 的明确要求。

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早期血液管理（证据）。SST 的最后一个组成部分是早期输血，最好是全血 (WB)。43 血液和血液制品，特别是 WB，44 是战斗伤员护理、长期护理环境以及损伤控制复苏和手术 (DCRS) 的重要组成部分。 45 包括 WB 在内的这些产品是安全的，是战斗伤员护理、提高战场生存能力并迅速转变为行走血库 (WBB) 的关键要素。 46 从第一次世界大战到越南战争，WB 一直用于战斗.47 1967 年 3 月至 1969 年 6 月期间，越南记录了大约 364,900 次输血，只有 38 例显着反应 (1:9,600)，这证明了其安全性。 48 最近的战场数据表明，在受伤后几分钟内进行院前输血的血液制品与延迟输血或不输血相比，24 小时和 30 天生存获益更大。 49 另一项针对 2001 年至 2017 年阿富汗和伊拉克战斗伤亡护理数据的研究表明，早期输血预防了 873 例死亡，相当于总体预防了 23.8 例死亡。 50 目前的研究结果表明，在战斗伤员护理环境中进行院前输血可以提高生存率。

在战斗伤员护理、平民相关创伤和 DCRS 方面，WB 的使用无疑是一种优越的救生产品。51 此外，可以从已确定的人员（捐赠者）库中提取新鲜的 WB，并立即给予（在紧急情况下或附近）受伤点），或保存最多 24 小时以供以后使用。2020 年发表的一项研究回顾了 2016 年至 2019 年 15 次受伤时成功输注冷储存低滴度 O 全血 (LTOWB)52 的数据，并确定了其可行性。53 可以通过串联抽血和血液筛查来筛选 WB 献血者。储存或运输时间长达 35 天，以优化 WB 供应网络。最简单、最安全的操作方法是识别和筛选 LTOWB 捐献者库（约占人口的 21%），并建立一个动态流动血库来弥补这一差距。WB作为创伤复苏液是无与伦比的，是一种能够转变为动态WBB并提高战场生存能力的安全输血产品。

未来战场，特别是大规模作战行动中，航空医疗后送和后勤将面临挑战。血液和血液制品的补给依赖于固定翼和旋翼补给，但美国旋翼资产尚未用于对等或近对等冲突。 54 对手和对手提出的威胁和挑战作战环境证明了在当前和未来战场上受伤点或附近的WB要求是合理的。

美国在半许可和非许可环境中进行补给的能力已经萎缩。 55 由于当前血液治疗的冷链要求和后勤尾部，在战场上获取、储存、运输、交付、解冻和管理血液成分的需求将减少。事实证明，这对联合部队来说具有挑战性。当前和未来的作战环境使得有必要在动态环境中长期治疗和维持战斗伤亡。差距在于当前和未来作战环境以及全方位联合部队作战中战斗伤员护理和长期护理环境中的血液后勤。 56

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建议和可能性的艺术（如何）。可能影响伤亡结果的变量包括武器效果、伤亡人数、天气、地理、照明、风险缓解的国家和战略目标、敌人构成、部署、能力和能力。 57值得注意的是，战场上最好的良药是火力优势。尽管如此，当联合部队的优势受到挑战时，SST 作为生存链贡献者的使用将改善战斗伤亡的结果。目前已经提供了压倒性的战斗创伤数据，综合联合创伤系统经验教训将为国家军队提供最好的服务。

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关注以人为中心的身体、认知和精神领域是 SST 和联合部队生存能力的基础。请注意，上面和图 1 中讨论的所有元素都是以人为中心的，而不是以物质为中心的。随着新的治疗方案的推出，人们仍然需要接受培训、执行所需的干预措施，并决定在正确的时间出现在正确的地点，以挽救最多的生命。从这一基本方法出发，四个方面的努力汇聚在一起，为联合部队建立准备就绪、反应迅速的部队：优化人员表现、消除战场上可预防的死亡、培养医疗领导者以及促进部队健康。军队必须最大限度地利用每一个机会来改善战场护理，并寻找机会保持活力和敏捷性来制定解决方案。

实施 SST 是行动的号角，要求人们认识到问题、找出差距，并采取深思熟虑的方法来缩小这些差距。在这里，人们可以选择成为一名狂热者或烈士，而狂热者是追求联合部队生存能力所必需的。SST 与 TCCC 的组成部分齐头并进：预防伤害（通过认知、身体和精神调节）、减轻伤害程度（通过应急培训和个人防护装备）以及优化对战斗伤亡人员的护理（通过完美执行） TCCC).58 以下针对 SST 的建议为军队提高联合部队的生存能力提供了一个框架。它们分三个时间范围提供：近期（目前至 2 年）、中期（3 至 5 年）和远期（5 年或更长）。

# 建议

早期干涉。风险是每一次军事行动所固有的，通过医疗设计减轻任务、部队和指挥的风险是规划中的必要条件。早期护理或疏散不是由环境决定的，而是通过深思熟虑的计划、培训和努力而实现的。不幸的是，一些医务人员（提供者和规划者等）会将医疗准备与医疗服务分开。这只会造成混乱和分裂；缺一不可。

短期。将 SST 的基本要素整合到现有的组织结构中。让 TCCC 在整个联合部队中无处不在、得到训练和使用。确保部队伤亡响应系统在战术和作战层面得到编纂、实施和演练。该响应系统应概述非医务人员、医务人员、领导者和伤员运输的标准，并应涵盖针对一名或多名伤员的行动。59 将军事医务人员培训至最高水平。这种培训的基本原则是明显有能力尽快将活着的、温暖的、非凝血障碍的患者送入外科护理，并保持这种能力水平。 60 不懈地追求评估消除战场上可预防死亡和护理的指标战斗伤亡。

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中期。继续培养与美国外科医生学会和军事卫生系统（与国防卫生局联合）的战略伙伴关系，以进一步加强军民关系，为维持关键战时技能创建培训平台。这将培养一种优化受伤患者护理的文化，并建立更广泛的军民医疗合作。这也将灌输学习型组织的原则。此外，继续启用、增强和发展专注于高机动性和远征 DCRS 的医疗突击队。这些医疗突击队可以适应任何护理角色，但经过灵活和优化，可以集中在战场上理论上定义的护理角色之间的空间。 61 这些医疗突击队还可以用来协助作战和战略疏散，提供各种平台上的移动或远征 DCRS。医疗打击小组还可以伴随接触部队、钝力部队或增援部队，以支持校准的部队态势，增强多域编队，并通过利用时间、空间和联合部队能力来优化融合。开发可在整个护理过程中互操作的简单的自主伤员跟踪设备。这些设备应利用生命体征并提供对患者结果的预测分析，但不会增加任何护理级别的护理人员的认知负荷。无人机疏散患者将加强伤员运输，推动医疗和非医疗“快速球”前进，以扩大后勤范围。 62 后勤快速球可以通过人工智能/机器学习支持进行预测分析来管理，以优化早期支持性医疗（如果需要）关心。

远期。开发具有诊断和治疗功能、半自主到自主的设备。当前的军事医疗市场充满了诊断设备，但未来的超动态环境将需要能够提供解决方案和救生干预措施的设备。这与当前的自动体外除颤器没有什么不同，经过一些基础培训，外行人就可以操作它来挽救生命。一个简单的例子是超声波设备，它可以检测胸部损伤并同时提供必要的干预。此外，考虑使用体外膜氧合或其他远期复苏和手术措施，针对那些以前被称为无法生存的人，这些人占军事前治疗设施中几分钟到几小时内发生的急性死亡的 52.1%。 63

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2022 年 5 月 5 日，加利福尼亚州彭德尔顿营，分配到海军陆战队第一师的海军医护兵在评估人员的监督下启动瓦尔基里输血（美国海军陆战队/Dana Beesley）

不可压缩性出血控制。在国家层面上，由联合部队并可能由联合创伤系统领导，积极主动地寻求 NCH 解决方案。正如所讨论的，NCH 对于军事和民间创伤学家来说都是一个问题。这意味着有机会采取协同解决方案和行动。可能需要的是一种新的视角，而不是局限于看待同一难题来面对一个古老而持久的问题。

短期。确保每位医务人员都配备并接受过充分的培训，可以使用经批准的外部压迫装置治疗 NCH。64 接下来，以尽可能最低但最安全的水平采用主动脉复苏性血管内球囊闭塞 (REBOA)。65 必须使用一些约束来实现此功能，但通过客观评估，在挽救生命方面平衡风险与回报。事实证明，早期识别、问题识别和使用出血控制包 66 方面的简单培训可将死亡率降低高达 30%。67 可以在无创、微创和侵入性手术之间找到初步平衡，甚至可以在它们之间找到平衡。确保负责 DCRS 的提供商可以执行 REBOA。确保医疗服务提供者在大容量/高敏锐度中心从事医疗和外科手术，为提供这些干预措施做好准备。

中期。积极关注能够逮捕 NCH 的努力。跳出医学范围，考虑在出血控制方面具有良好科学价值的项目或建议。简化研究和开发流程。目前，有潜力的NCH产品已经研发了8年多。开发可以改善内在凝血的辅助疗法。

远期。投资有前途的纳米技术、纳米纤维和止血的组织靶向治疗。68 激励和挑战军事和民用战斗伤亡护理研究。剥离最低限度或非生产性的投资组合和冗余项目。促进幼苗研究并考虑不确定但前景广阔的阶段性研究。

早期血液管理。有明确的证据表明，WB 是遭受创伤的战斗伤员的首选复苏液。那些反驳证据的人存在固有的偏见。这种偏见只会给世界银行的使用带来摩擦，并限制拯救更多生命的潜力。确保联合创伤系统配备人员和资源来推动创新解决方案，并具备与民间合作伙伴合作的能力。一个重要的战略合作伙伴是武装部队血液计划；继续授权其制定新颖的解决方案和政策。

短期。血液（最好是 WB）应在尽可能最低的医疗水平下携带，并在整个护理过程中可用。这意味着一个新的但并非无法解决的后勤项目。在战术层面，战斗医务人员、医护人员、战斗护理人员和医疗技术人员（以下统称为“医务人员”）和提供者必须接受培训，以在受伤点或附近以及通过持续的护理。培训还应强调整个连续体中血液和血液制品的储存和输送。更新国防部现行政策，以反映血液输送增强和输血方面的变化，并努力与食品和药物管理局达成共识，以实现这一关键能力。确保血液相容性（ABO 分型）测试准确，并筛选和识别 LTOWB 捐献者，作为通用捐献者就业。对于联合部队来说，这将是一个充满活力的行走血库。在联合部队中复制用于作战用途的一个转化示例是航母打击群，由大约 7,500 名人员操作，相当于大约 1,575 名人员的捐助者池，通过预先筛选的捐助者提供 WB，以支持统一的陆地作战。 69 最后，对 WBB 的深入理解需求和就业需要在整个军队中共享。这可以通过全球一体化来实现。

中期。在联合、机构间、政府间和跨国环境中开展工作，寻找新颖的解决方案，以延长战术环境和战略环境中血液和血液制品的保质期、承载能力、承载能力和输送。例子包括（但不限于）生物增强、生物工程、冷藏和储存。寻求并创造新颖的解决方案来延长血液和血液制品的保质期。其他功能包括增强军队的血液输送。这些可能以增强型空中投递、无人机投递、伤员无人机回程或机器人投递的形式出现。

远期。利用科学技术来研究耕作或采集血液的可能性。例如，寻求从捐赠者身上抽取一个单位的血液并将该单位转化为两个或多个能够输血的 WB 单位的能力。CRISPR（成簇规则间隔的短回文重复序列）和 CRISPR-Cas9（CRISPR 相关蛋白 9）70 基因组编辑工具可用于通过表达可能有益于病情最重或受伤最重的战斗伤亡人员的因子来增强血液的能力。这些建议需要进一步研究并与管理监管要求的当局达成共识，因此需要采取桥接和缓解策略。如果企业对此投入与 COVID-19 疫苗开发同等的努力，我们就可以找到解决方案。

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2021 年 7 月 3 日，分配到东非危重救护航空运输队特种作战任务组的美国飞行员从吉布提莱蒙尼尔营到东非战术前沿作战基地进行医疗伤亡救护响应演习（美国空军/Daniel Asselta）

# 结论：号角号召采取行动

战略生存三位一体从生存链开始，整合了三个总体医学概念——早期干预、快速控制不可压缩性出血和早期输血。SST 的价值和对军队的相关性通过提供当前的循证医学和分析来证明。全面实施 SST 将挽救生命并改善战斗伤亡护理。SST还将加强多域作战和战争连续性中的生存链，支持战斗力的充分发挥，实现美国的战略目标，同时保留联合部队。SST的精心部署、运用和融合将立即明确地提高联合部队在当前和未来战场上的生存能力，同时降低风险。

美国似乎正在进入两次世界大战之间的时代。对于军事医疗创新、独创性和行动来说，现在是最关键和必要的时刻。在两次世界大战之间的时期，辛苦吸取的医学教训周期性地、无情地成为和平时期效应或沃克衰退的牺牲品。这些教训被遗失、遗忘，甚至受到怀疑。相比之下，军事医疗领导者必须在两次世界大战期间加倍努力进行分析、研究、应用和培训，通过证据驱动的绩效改进来改善创伤准备和结果。 71这项任务已交给联合创伤系统，但需要引起共鸣整个医疗力量填补了沃克迪普的空白。

过去 20 年来，我们在收集、分析和发布战斗伤亡数据方面做了大量工作。下一步是将这些数据转化为可行的解决方案。现在比以往任何时候都更加迫切和直接地需要革命性的医疗行动来拯救战场上的生命并降低联合部队的死亡率和发病率。这是行动的号角。一些人主张，国家需要致力于研究，以继续推进战争之外的创伤护理，即使是在数据稀疏但可能为拯救生命带来巨大希望的领域。 72零可预防死亡里程碑报告中概述的框架将提供73 与志同道合、热心的民间伙伴进行学术、医疗和科学合作将增强联合部队的战场生存能力。确保战场生存能力是一项持续不断的任务。将 SST 实施为一项战略追求需要热情、远见和接受；我们的国家应得的。健丰Q

*作者衷心感谢 Sean Fortson 上校（特种作战司令部中央外科医生）的协助和建议；杰弗里·奥利弗上校（美国陆军司令部高级医师助理）；马修·埃克特中尉 (Matthew Eckert)，医学博士 FACS，北卡罗来纳大学军民合作部军事主任，马迪根陆军医疗中心外科研究项目副主任；和 CH (LTC) 克里斯托弗·瓜迪兹。也感谢本文采访的人员。*

### 笔记

1 Steve Cunningham，关键战略问题列表 (KSIL) 2021–2022（宾夕法尼亚州卡莱尔：美国陆军战争学院出版社，2020 年 7 月 7 日），可访问 <https://press.armywarcollege.edu/cgi/viewcontent.cgi?文章=1403&context=articles\_editorials>。

2 黄金时间是一个医学术语，其前提是受伤患者自受伤后有 60 分钟的时间接受明确的护理。60 分钟后，死亡率和发病率急剧增加。

3 Aaron Mehta，“‘战场上无界线’：五角大楼新的作战概念已形成”，《防务新闻》，2020 年 8 月 14 日，网址：<https://www.defensenews.com/pentagon/2020/08/ 14/五角大楼战场上的无线新作战概念形成/>。

4 理查德·N·莱斯佩兰斯 (Richard N. Lesperance)、史蒂文·亚当森 (Steven Adamson) 和詹妮弗·M·格尼 (Jennifer M. Gurney)，“在由最低限度载人手术小组长期护理战斗伤亡人员过程中获得的经验教训”，军事医学，2021 年 7 月 17 日。

5 战术战斗伤亡护理 (TCCC) 是指作战环境中使用的创伤管理指南。它的重点是战斗造成的可预防的死亡。TCCC 是国防部 (DOD) 急救人员（医疗和非医疗）护理标准。根据国防部指令 1322.24，医疗准备培训（华盛顿特区：国防部，2018 年 3 月 16 日），TCCC 所有服役人员课程取代了目前在急救和自助伙伴护理课程中教授的服役创伤技能。

6 可预防的死亡一词是指控制外出血、缓解气道阻塞和缓解张力性气胸。该术语几乎与可能幸存的伤害同义。潜在的生存伤害意味着提高表现的机会，而可预防的死亡可能被视为不当行为。参见 Brian J. Eastridge 等人，“Death on the Battlefield”，《创伤与急症护理外科杂志》73，第 1 期。6、补充。5（2012），S435；Russ S. Kotwal 等人，“消除战场上可预防的死亡”，《外科档案》146，第 1 期。12（2011），1350–1358。

7 Robert L. Mabry 和 Robert DeLorenzo，“改善战场上战斗伤亡生存的挑战”，军事医学 179，第 1 期。5（2014），477；Kotwal 等人，“消除战场上可预防的死亡”。

8 “罗伯特·盖茨的改变让美国军队在阿富汗保持活力”，《哥伦布快讯》，2015 年 10 月 3 日，参见 <https://www.dispatch.com/story/news/military/2015/10/03/changes-by -罗伯特盖茨保留/23778371007/>; 罗伯特·M·盖茨，美国中央司令部司令备忘录，“阿富汗医疗后送评估”，国防部，2009 年 6 月 15 日。

9 Russ S. Kotwal 等人，“黄金时段政策对战斗伤亡的发病率和死亡率的影响”，《JAMA 外科杂志》151，第 1 期。1（2016），15-24。

10 Frederick B. Rogers 和 Katelyn Rittenhouse，“创伤的黄金时刻：教条还是医学民间传说？” 兰卡斯特综合医院杂志 9，第 1 期。1（2014 年春季）、12，可在 <http://jlgh.org/JLGH/media/Journal-LGH-Media-Library/Past%20Issues/Volume%209%20-%20Issue%201/Rogers9\_1.pdf> 获取。

11 在佛罗里达州劳德代尔堡举行的 2013 年军事卫生系统研究研讨会上，英国军事卫生服务医疗总监阿拉斯代尔·沃克准将描述了一个称为“沃克浸浴”的概念。沃克博士讨论了克里米亚战争期间英国军队可获得的医疗服务不足。他追溯了历史循环，即冲突期间医疗保健得到改善，但教训在下一次战争中被遗忘并重新吸取。参见 Robert L. Mabry，“改善战场伤亡生存的挑战”，《联合部队季刊》第 76 期（2015 年第一季度），第 83 页。

12 与负责卫生事务的首席副助理国防部长罗伯特·马布里博士的个人讨论，2020 年 7 月 2 日。

13 与宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院创伤科、外科重症监护和急诊外科 Jeremy W. Cannon 博士（MD、SM、FACS）的个人讨论，2020 年 11 月 16 日。

14 Eastridge 等人，“战场上的死亡”，S435。

15 Frank K. Butler 和 John B. Holcomb，“军队学会了止血：使用止血带可以挽救许多平民的生命”，《华尔街日报》，2020 年 12 月 20 日，参见 <https://www.wsj .com/articles/the-military-learned-to-stop-the-bleeding-11608499774>。

16 John B. Holcomb 等人，“了解战斗伤亡护理统计”，《创伤杂志：伤害、感染和重症护理》60，第 1 期。2（2006 年 2 月），398。

17 Jeffrey T. Howard 等人，“利用战斗伤亡护理数据评估 2001-2017 年阿富汗和伊拉克冲突期间的美国军事创伤系统”，《JAMA 外科杂志》154，第 17 期。7（2019）、600、606。

18 “关节创伤系统”，国防部创伤卓越中心，可访问 <https://jts.amedd.army.mil>。

19 与美国陆军外科医生罗纳德·D·哈丁中校和吉加尔·帕特尔少校的个人讨论，2021 年 9 月 21 日。

20 Alfred S. Gervin 和 Ronald P. Fischer，“及时转运对抢救心脏穿透伤患者的重要性”，《创伤杂志：损伤、感染和重症监护》，第 22 期，第 1 期。6（1982 年 6 月）、443、446。

21 与凯尔·N·雷米克 (Kyle N. Remick) 上校进行个人讨论，医学博士、FACS、国家首都地区市场创伤和紧急医疗系统作战支持机构主任特别助理、沃尔特·里德外科军警大学教授兼运营副主任，12 月2020 年 14 日。

22 Kyle N. Remick 等人，“定义进入手术室的最佳时间可以挽救早期创伤死亡”，《创伤与急症护理外科杂志》76，第 1 期。5（2014），1256。

23 同上。

24 Russ S. Kotwal 等人，“院前转运时间、损伤严重程度和输血对伊拉克美军伤亡人员生存的影响”，《创伤和急症护理外科杂志》85，增刊。1（2018），S117。

25 “舀出并跑”是一种基于运输的院前医疗概念，很少或没有医疗干预。这与院前“留下来玩”的理念相反。“研究人员发现了帮派成员一直以来都知道的事情——如果你自己去医院，比等待救护车更有可能在严重受伤后幸存下来。” 请参阅 Zosia Kmietowicz，“与救护车相比，在严重受伤的情况下，‘舀起就跑’可提高生存率”，BMJ，2017 年 9 月 22 日。

26 Michael W. Wandling 等人，“院前转运方式与穿透性创伤死亡率的关系”，《JAMA 外科杂志》153，第 1 期。2（2018）、107、108。

27Kotwal 等人，“院前转运时间、伤害严重程度和输血对伊拉克美军伤亡人员生存的影响”，S112。

28 Howard 等人，“利用战斗伤亡护理数据评估 2001-2017 年阿富汗和伊拉克冲突期间的美国军事创伤系统”，600。

29 Donald Berwick、Autumn Downey 和 Elizabeth Cornett 主编，国家创伤护理系统：整合军事和民用创伤系统，实现受伤后可预防的零死亡（华盛顿特区：国家科学院出版社，2016 年），89。

30 不可压缩性出血是来自躯干内部的出血。传统上，进入和购买这些网站需要进行手术干预。在本文中，有意避免使用术语“不可压缩性躯干出血”，以保持简单性并具有更广泛的范围。

31 Eastridge 等人，“战场上的死亡”，S434。

32 SE van Oostendorp、ECTH Tan 和 LMG Geeraedts, Jr.，“院前控制危及生命的躯干和交界处出血是优化创伤护理的终极挑战；治疗方案及其在平民创伤环境中的适用性回顾”，《斯堪的纳维亚创伤、复苏和急诊医学杂志》24，第 1 期。110（2016），2。

33 JS Maughon，“对越南行动中导致死亡的伤口性质的调查”，军事医学 135，第 1 期。1（1970），8-13；Eastridge 等人，“战场上的死亡”，S434；Shawn C. Nessen 等人，“美国军事战场创伤系统的未实现潜力：伊拉克和阿富汗的 DOW 发生率高于越南，但 CFR 和 KIA 发生率较低”，《创伤与急症护理外科杂志》85，补充。2（2018），S7。

34 David R. Welling 等人，“止血带简史”，血管外科杂志 55，第 1 期。1（2012），286。

35Frank K. Butler, Jr.，“提高生存率的军事历史：美国在阿富汗和伊拉克冲突中使用止血带和止血敷料的军事经验”，特种作战医学杂志，第 15 期，第 1 期。4（2015 年冬季）。

36 同上；John F. Kragh 等人，“使用紧急止血带止血的历史回顾”，《美国外科杂志》203，第 1 期。2 (2012), 9; Robert L. Mabry 等人，“驻索马里的美国陆军游骑兵：城市战场上的战斗伤亡分析”，《创伤杂志：伤害、感染和重症监护》，第 49 期，第 1 期。3（2000 年 9 月），526。

37 Lorne H. Blackbourne 等人，“降低战斗中阵亡和战斗受伤者的死亡率”，《创伤杂志：伤害、感染和重症监护》，第 69 期，第 10 期。1（2010 年 7 月），S1。

38 Eastridge 等人，“战场上的死亡”，S433。

39 同上，S434。

40 Adam Stannard 等人，“伊拉克和阿富汗战争中不可压缩躯干出血的流行病学”，《急性护理和外科杂志》74，第 1 期。3（2013），831-833。

41 David R. King，“重伤患者的初始护理”，新英格兰医学杂志 380，第 1 期。8（2019 年 2 月 21 日），763；Oostendorp、Tan 和 Geeraedts，“危及生命的躯干和交界处出血的院前控制”，2。

42 Mehreen Kisat 等人，“非压缩性躯干出血的流行病学和结果”，《外科研究杂志》184，第 1 期。1（2013），418。

43TCCC 指南（华盛顿特区：部署医学，关节创伤系统 [JTS]，2021 年 12 月 15 日）。

44 在抗凝剂 CPD（柠檬酸-磷酸-葡萄糖）或 CPDA-1（CPD-腺嘌呤）中收集的全血 (WB)，如果通过适当的收集、储存和输血传播疾病检测，是食品和药物管理局批准的产品。获得许可的献血中心。请参阅 JTS 临床实践指南 (CPG) ID 21，全血输血（华盛顿特区：JTS，2018 年 5 月 15 日）。

45 损伤控制复苏 (DCR) 是损伤控制手术的补充策略；DCR 的目标是使伤员稳定到足以进行手术的程度。DCR 优先考虑非手术干预措施，以降低创伤和出血的发病率和死亡率。DCR 的主要原则是恢复体内平衡，预防或减轻组织缺氧、氧债、休克负担和凝血病的发生。损伤控制手术的重点是手术干预，以解决危及生命的损伤，并推迟所有其他手术护理，直到代谢和生理紊乱得到治疗。请参阅 JTS CPG ID 18，损伤控制复苏简介（华盛顿特区：JTS，2019 年 7 月）。

46 Eve Meinhardt，“‘行走血库’填补了战地环境中医疗护理的空白”，Army.mil，2019 年 10 月 8 日，可参见 <https://www.army.mil/article/224502/walking\_blood\_banks\_fill\_gap\_for\_medical\_care\_in\_field\_environment>。

47 Jennine L. Callum 和 Peter H. Pinkerton，“前线附近的疏散、复苏和输血，第一次世界大战，1918 年”，Transfusion 58（2018 年 11 月），2476-2477。

48 Spurgeon H. Neel，1965-1970 年美国陆军在越南的医疗支持（华盛顿特区：陆军总部，1991 年），116-123。

49 Stacy A. Shackelford 等人，“阿富汗战斗伤亡人员医疗后送期间院前血液制品输注协会的急性和 30 天生存率”，JAMA 318，第 3 期。16（2017）、1581、1586、1590。

50 Howard，“利用战斗伤亡护理数据评估美国军事创伤系统”，606。

51 Phillip C. Spinella 等人，“温暖的新鲜全血与战斗相关创伤性损伤患者的生存改善独立相关”，创伤杂志 66，第 1 期。4（2009），S69，S71，S75；JTS CPG ID 21，全血输血；John B. Holcomb 和 Donald H. Jenkins，“做好准备：全血再次回归，对患者有好处”，《输血》58，第 1 期。8（2018 年 8 月），1821–1823；Shawn C. Nessen 等人，“与不使用血小板的成分治疗相比，阿富汗前沿外科团队使用新鲜全血可提高生存率”，Transfusion 53，增刊。1（2013），109S；Alan D. Murdock 等人，“全血：创伤性失血性休克复苏的未来”，Shock 41，增刊。1 (2014), 67–68; Geir Strandenes 等人，“紧急情况下的低滴度 O 组全血”，Shock 41，增刊。1（2014），74。

52 低滴度 O 全血 (LTOWB) 是来自 O 组供体的全血，具有抗 A 和抗 B 抗体滴度，经过测量以确保抗体滴度较低（例如，<1:256 盐水稀释，立即离心）方法），被指定为 LTOWB，并用作“通用 WB”。JTS CPG ID 21，全血输血。

53Andrew D. Fisher 等人，“低滴度 O 组全血复苏：来自受伤点的军事经验”，《创伤与急症护理外科杂志》89，第 1 期。4（2020），838。

54 《野战手册》(FM) 3-04，陆军航空兵（华盛顿特区：陆军总部，2020 年 4 月），1-5，3-36；陆军技术出版物 4-02.2，医疗后送（华盛顿特区：陆军总部，2019 年 7 月），1-1、2-3、2-13、2-16；马修·范德雷 (Matthew Fandre)，“大规模作战行动所需的医疗变革：任务指挥训练计划战士演习的观察”，《军事评论》，2020 年 5 月至 6 月，41；联合出版物 (JP) 4-02，联合健康服务（华盛顿特区：联合参谋部，2017 年 12 月 11 日，合并变更 1，2018 年 9 月 28 日），VI-12，F-11；FM 4-02.1，陆军医疗后勤（华盛顿特区：陆军总部部，2015 年 10 月），3-15、7-1、7-5。

55Brent Thomas 等人，实现联合血液供应链的弹性（加利福尼亚州圣莫尼卡：兰德，2018 年），iii, 16, 47。

56 JP 3-0，联合行动（华盛顿特区：联合参谋部，2017 年 1 月 17 日，合并变更 1，2018 年 10 月 22 日），I-3–1-4；JP 3-18，联合强行进入行动（华盛顿特区：联合参谋部，2017 年 5 月 11 日，纳入变更 1，2018 年 1 月 9 日，2018 年 6 月 27 日生效），IV-13，B-5；JP 3-31，联合地面作战（华盛顿特区：联合参谋部，2019 年 10 月 3 日），I-3、1-4、V-1。

57 Kotwal 等人，“院前转运时间、受伤严重程度和输血对伊拉克美军伤亡人员生存的影响”，S117。

58 Russ S. Kotwal 等人，“消除可预防死亡的领导力和伤亡响应系统”，《创伤和急症护理外科杂志》，82，第 1 期。6、补充。1（2017），S11。

59 同上，S11-S12。

60 Andrew D. Fisher 等人，“战术损伤控制复苏”，军事医学 180，第 1 期。8（2015），873。

61 JP 4-02，II-4；FM 4-02，陆军卫生系统（华盛顿特区：陆军总部，2020 年 11 月），1-10–1-13。

62 快速球是一种在军事行动中提供紧急或按需补给的包裹。快速球可以预先包装或按需制作，并通过各种方式交付。

63 Eastridge 等人，“战场上的死亡”，S432。

64 截至 2019 年 8 月 1 日，战术战斗伤亡护理委员会推荐了三种接合止血带和装置，可在 <https://learning-media.allogy.com/api/v1/pdf/67fb9587-eb0a- 4ea0-ba3d-a0840e2a71a8/内容>。

65 截至 2021 年 5 月 31 日，有两种 REBOA（主动脉复苏性血管内球囊闭塞）装置：ER-REBOA 和 COBRA-OS。

66 出血控制包是一套基于证据的行动、方案和/或设备，专门针对止血。

67 Blessing T. Oyeniyi 等人，“1 级创伤中心 1029 例创伤死亡的趋势：出血控制护理组合的影响”，Injury 48，第 1 期。1 (2017), 1, 4。

68 Courtney E. Morgan 等人，“组织因子靶向肽两亲纳米纤维作为控制出血的注射疗法”，ACS Nano 10，第 1 期。1（2016），899-909。

69 2019 年 12 月 16 日与美国陆军司令部军医、第 18 空降军军医和第 18 空降军临床操作副军医的个人会面。

70 CRISPR 是一种编辑基因组的工具，它允许研究人员修改 DNA 序列并改变基因功能。

71 摘自国防部创伤卓越中心的“JTS 使命宣言”，可在 <https://jts.amedd.army.mil> 获取。

72 King，“重伤患者的初步护理”，768。

73 Berwick、Downey 和 Cornett 编辑，国家创伤护理系统。