乌克兰外科医生参加医学速成课程

# 乌克兰外科医生参加医学速成课程

*[最初由我们的姊妹刊物《普通外科新闻》](https://www.generalsurgerynews.com/)*发表

克里斯蒂娜·弗兰古

光复——十月初的一天早上，丹尼洛·哈利茨基·利沃夫国立医科大学的外科主任Hnat Herych（医学博士、博士）站在乌克兰利沃夫医院的窗户前，拍摄了附近的燃烧景象的火灾视频，黑烟使天空变得暗淡。一枚俄罗斯火箭弹击中利沃夫紧急和重症监护多学科临床医院附近的一个社区后，引发了大火。该医院拥有1,200张床位，目前是乌克兰目前运营最多的医院之一。在设施内部，工作人员为大量涌入的病人做好了准备。

****俄罗斯对附近社区发起空袭后，利沃夫紧急重症监护室多学科监控拍摄的视频。****

照片由医学博士 Hnat Herych 提供。

战前，医院的工作人员为罹患普通疾病的儿童和成人提供护理：死亡损伤、政府癌症、渐进性尾炎。据美国官员称，2022年2月24日，一切都发生了变化，俄罗斯军队涌入乌克兰边境，引发了一场暴力战争，导致20万俄罗斯和乌克兰士兵失踪。近780万乌克兰人成为难民，还有620万乌克兰人在本国境内流离失所。联合国人权事务高级专员办事处报告称，截至10月9日日，已有6,200多名乌克兰平民受伤，9,300人死亡。据信实际数字要高，但在战争期间无法进行适当统计。

赫里奇博士说，几天后，乌克兰国防军从医院征用了纱布和绷带，分发到前线。护士们询问他应该为医院里的病人做些什么——“不仅仅是受伤的病人，还有突发急性阑尾炎、胆囊炎等普通外科疾病的患者，”他说。没有好的答案。

在过去的10个月里，赫里奇博士和他的同事们一直在学习如何在自己面临轰炸威胁的情况下为平民和军事患者提供战斗护理。他们得到了美国、加拿大和欧洲的医生和外科医生稳定轮换的帮助，其中许多人从军队退休，并在美国非营利组织全球外科和医疗支持小组（GSMSG）组织的旅行中来到乌克兰。

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****Hnat Herych 医生和同事在利沃夫紧急和重症监护科医院为一名病人进行手术，该医院现在是乌克兰最大的运营医院之一。****

“我们现在面临着战前无法想象的挑战，”33岁的赫里奇博士在11月份接受采访时说道。一天前，俄罗斯军队对乌克兰各城市发动了新一轮空袭。在袭击期间，赫里奇博士奇医生和他的同事取消了一轮手术，将病人藏在医院下面的避难所中，那里有两个手术室和一个有四张床位的重症监护室。他们等到安全后才恢复运营。

当他前往当地儿童医院为遇难中受伤的儿童进行手术时，他接受了*GSN的采访。* “我两天前就开始工作了，”他说。

****卫生基础设施目标****

袭击后，俄罗斯军队立即开始针对乌克兰的卫生基础设施发起攻击。据悉，俄罗斯已对乌克兰医疗设施发动了688次袭击，影响了医院和诊所、药品仓库和工厂以及救护车。 《*华盛顿邮报》*报道，仅前四周，他们就袭击了64处设施。赫里奇医生的医院并未受到直接攻击，但火箭碎片落在了屋顶上，门窗也被爆炸震碎。

对卫生的袭击，加上乌克兰的供应链被破坏，导致药品和其他医疗用品的稳定获取被切断。在1980年建成的重症监护设施多监护科医院，工作人员开始使用多次过时的设备，比如已经过时的设备有40年历史的针头。赫里奇医生说：“我们感觉好像身处第一次或死亡中。”他补充说，在袭击之前，他的医院是一家技术先进的设施，配备了达芬奇机器人（剖切外科手术）。

2022 年 3 月 13 日，俄罗斯军队对距利沃夫 25 英里的一处军事训练设施发动空袭。他说，爆炸后的一百名患者在接下来的几个小时内抵达。“我们从未有过让 100 名受伤患者需要直接进入手术室的经验。” 三十五人在袭击中丧生。

利沃夫的多学科临床紧急和重症监护医院距离乌克兰与波兰边境约 40 英里，距离大部分战斗地点数百英里，但赫里奇博士和他的团队已经治疗了 6,000 多名因战争受伤的患者，其中包括 314 名平民242 名需要接受手术的军事人员被疏散。

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****乌克兰医生和护士在利沃夫医院全力救治一名受伤患者。****

在东部受伤的人们不断向西转移，随着距离前线的距离越来越远，他们会得到更明确的护理。东部的许多医院已不再全面运营。在利沃夫，赫里奇医生和工作人员照顾严重受伤的士兵，这些士兵是乘坐客运列车抵达的，这些列车已改装为医疗运输，这一旅程可能需要几天或更长时间。受伤者的伤口经常出现多重耐药感染。与此同时，他和同事们治疗因炸弹或倒塌建筑物受伤的平民，并继续为利沃夫不断膨胀的人口提供护理。

10 月，Herych 博士来到圣地亚哥举行的美国外科医生学会临床大会，并在会上发表了有关乌克兰手术的演讲。自 2022 年 3 月以来，七名美国外科医生加入了他的行列，他们在乌克兰轮换。专家小组描述了一场造成大量重伤的战争，伤者遍及各个年龄段，并由文职人员进行治疗。

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****在俄罗斯 11 月份的攻势导致医院停电期间，Herych 医生和团队仅依靠头灯的灯光来治疗一名受伤的患者。****

“这是一场真正的现代战争，因为双方都使用火炮系统，所以我们有很多弹片受伤，”赫里奇博士指出。“军队的直接接触是真正的杀手，但我们也看到了新生儿、小病人和老年病人。”

约翰·B·霍尔科姆 (John B. Holcomb) 医学博士是伯明翰阿拉巴马大学的外科教授，1985 年加入美国军队，后来作为外科医生被派往索马里。在那里，他和他的团队曾连续48小时不间断地行动，照顾摩加迪沙战役中的伤员。返回美国后，他专注于改善战斗伤员护理，并作为美国陆军外科研究所 (USAISR) 军事创伤研究主任，并最终成为 USAISR 指挥官和创伤顾问，领导了美国医学的巨大变革给美国卫生局局长。在霍尔科姆博士的领导下，军方为部署在战区的所有美国人提供了止血带，并引入了止血敷料的使用。他彻底改变了损伤控制复苏术，采用全血来治疗创伤患者。这一改变源于他在索马里的工作，在电影《黑鹰坠落》中著名的战斗中，当他面临别无选择时，他开始使用全血来复苏受伤的病人。

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****Holcomb 医生和领导该医院 ICU 团队的 Natalia Matolinets 医生与德国的一家医院联系进行远程医疗咨询。****

2022 年春天，霍尔科姆博士首次随 GSMSG 前往乌克兰，并已两次返回，帮助培训当地外科医生进行创伤护理。他将乌克兰冲突描述为“非常暴力的战争”。这个等式的两边都有大量的军事和平民伤亡。” 霍尔科姆博士说，基于他有限的观点，使用的武器与其他冲突中的武器相同。他说，就像在伊拉克和阿富汗一样，大多数受伤者是平民。但他们的伤势有所不同：他说，在乌克兰，平民大多因空袭和倒塌的基础设施而受伤，而不是因简易爆炸装置而受伤。

“俄罗斯人正在炮击民用设施和医院，并故意倒塌建筑物作为一种战略。你会看到挤压伤和骨筋膜室综合症。那是不同的。我们在阿富汗和伊拉克看到了一些这样的情况，但还没有达到这种程度，”霍尔科姆博士说。

他说，他还没有看到侵略者像俄罗斯人那样以医疗设施为目标的冲突。“我认为，当我们看到这一点时，我们所有人都会感到心痛不已。”

****GSMSG：冲突地区的能力建设****

2014 年，Aaron Epstein（当时是一名医学生，现在是布法罗大学普外科四年级住院医师）创立了 GSMSG。爱泼斯坦博士此前曾在国家安全和国防领域工作，重点关注中东地区。在海外，他认为太多的援助组织进入冲突地区，治疗病人或运送物资，然后离开，没有为留下来的居民创造持久的利益。他创立了 GSMSG，在冲突地区提供医疗救援和培训，目标是在当地民众中培养足够的专业知识，使他的组织在该地区变得过时。

该组织派出初级护理和外科团队，包括创伤/重症护理、骨科、神经外科、血管、心脏和胸部外科，在当地进行为期两周的轮换。从 2022 年 3 月开始，该组织在乌克兰派遣了外科医生、内科医生、护士和医务人员。他们在全国各地为医务人员和平民教授高级创伤生命支持和止血课程，并在医院、诊所和前沿机构工作。他们还组织了远程教育培训，主持了战斗护理方面的 Zoom 研讨会，并将美国国防部战斗伤亡护理课程翻译成乌克兰语。迄今为止，GSMSG 已培训了 20,000 多名乌克兰人，其中包括医务人员、护士、内科医生和外科医生。2022 年 7 月，爱泼斯坦博士因其工作获得了国会荣誉勋章协会颁发的公民荣誉奖。

“我们的利基领域实际上是培训和能力建设，”他说。其他援助组织专门提供急需的物资。“但我想说的是，对我们来说，我们将人力资本真正专注于能力建设。”

****全血使用的革命****

越南战争期间，美国军方率先在输血中使用血液成分、胶体和晶体，从而增加了可以从单次献血中受益的患者数量。在接下来的二十年里，成分血液治疗成为院前和医院环境中的标准。到 20 世纪末，美国民用采购和治疗中不再使用全血。

同样，在乌克兰，全血几十年来都没有用于复苏。政府已通过法律将其定为非法，这反映了人们长期以来的观念，即成分疗法是护理标准，也是对挽救生命但有限资源的最佳利用。

然而，在阿富汗和伊拉克行动中，美军医疗部队却面临血小板短缺的问题。霍尔科姆博士说，血小板的保质期为五天，需要从美国运送。这种短缺使他对在索马里使用全血的经历重新产生了兴趣。“当我们开始观察使用全血的患者的结果时，他们的结果同样好甚至更好，”他说。2016年，美国军事特种作战小组开始接收低级O型全血以在受伤时使用。从那时起，全血就成为美国军队的标准，并在美国大约一半的一级创伤中心使用。

在乌克兰，赫里奇博士和国际志愿者团队在利沃夫医院开发了一种全血输血系统。他们将结果提交给乌克兰卫生部，并在两周内说服政府改变输血法。乌克兰卫生部采取了一项政策，在医院和院前环境中使用全血对重伤患者进行复苏。

“我想说，在民间世界，需要 47 次会议和大约 18 个月的时间才能改用全血，”霍尔科姆博士指出。“[博士。在战争时期，当俄罗斯人入侵他们的国家时，赫里奇和他的同事们迫切需要在两周内改变这一状况。”

****烧伤患者面临的挑战****

加尔维斯顿得克萨斯大学医学分院烧伤、创伤和急症护理外科教授兼主任史蒂文·沃尔夫 (Steven E. Wolf) 医学博士说，乌克兰医疗服务部门有大量平民和军人患者遭受烧伤。 。2004 年至 2011 年间，沃尔夫博士担任烧伤中心主任，后来担任位于圣安东尼奥/休斯顿的美国陆军外科研究所临床研究主任，负责监督烧伤军事伤员的护理伊拉克和阿富汗的伤口。

沃尔夫博士说，治疗烧伤患者一直是战时医疗护理的重要组成部分。他说，自从火药发明以来，大约10%的战争伤亡是烧伤或烧伤相关的。平民和军事人员因武器或建筑物火灾而被烧伤。但居民生活的剧变也增加了烧伤的风险。他们最终生活在不安全的建筑中，用不可靠的热源取暖和准备食物。

沃尔夫博士和其他人与乌克兰医务人员和一线提供者合作，研究如何处理伤口并保持伤口清洁。但在乌克兰，将患者从受伤地点转移到更明确的护理的过程进展缓慢。在前线服役的受伤人员往往距离功能齐全的医院有数百英里，并且没有快速的交通系统用于疏散。这种情况与美国在伊拉克和阿富汗的经历非常不同，美国军方开发了一种有效的系统，可以在几个小时内将伤员从冲突地区转移到德国，然后在几天内转移到美国。乌克兰不存在这样的系统。该国的交通路线被破坏，车辆出行变得困难。飞机不能进出。许多伤者被送上火车，由平民和军队医务人员照顾，最终抵达更西部城市的医院。从东部将患者运送到利沃夫可能需要四到五天的时间。“自二战以来，我们在火车和火车运输上从未见过这种护理，”霍尔科姆博士说。

该系统可以挽救生命，但如果受伤者在途中没有得到定期护理，可能会增加伤口感染的风险。Wolf 博士指出，护理标准是在 48 至 72 小时内开始对烧伤患者进行早期移植，但这在乌克兰并不总是可行。他说，闭合伤口和开始移植的时间明显延迟，这将产生长期并发症。

“每个人都在尽力而为，但你不能假设有人会在 48 小时内出现在你的烧伤中心，”Wolf 博士说。他补充说，患者等待伤口护理的时间越长，他们遇到的问题就越多。“他们会留下严重的伤疤；将会出现很多功能性问题；我们将不得不处理很多外观问题。”

乌克兰烧伤患者的长期后果尚不清楚。目前，救护车车队帮助将重伤患者转移到波兰，其中许多人随后被整个欧洲的医疗后送队送往治疗、重建和康复。在利沃夫，赫里奇医生和他的团队进行重建手术，但受伤患者的数量超过了可用的床位和服务。

沃尔夫博士指出，这在未来几个月将成为问题。烧伤患者需要多年的广泛护理。“可能你的半个身体或更多身体都是一大块疤痕，并且会发生很多生理变化。这些在大约一年半后稳定下来。烧伤护理的第一步是缝合伤口。在那之后还有一场漫长的比赛。”

****远程医疗发挥作用****

不同组织在乌克兰与美国和欧洲之间建立了远程医疗系统。世界远程医疗倡议派出的远程医疗机器人由加州大学健康学院落基山脉医疗中心创伤和急症护理外科医疗主任 Warren Dorlac 医学博士于 5 月在利沃夫设立。Dorlac 博士担任空军外科医生 26 年，后来成为兰施图尔地区医疗中心的创伤科主任和创伤医学主任。后来，他领导了美国中央司令部的联合创伤系统，并于 2009 年负责监督伊拉克和阿富汗的创伤护理单位。

远程医疗帮助国外医生与乌克兰医生密切合作。来自华盛顿的神经外科医生罗科·A·阿蒙达 (Rocco A. Armmonda) 医学博士在加入华盛顿医院中心之前在军队服役了 30 年，他与利沃夫的一名神经外科医生合作治疗患者。两名外科医生制定了手术计划，但乌克兰医院缺乏手术设备。阿蒙达医生收集了 14 个装满神经外科设备的桶，并将它们开往新泽西州纽瓦克，与前往乌克兰的志愿者会面。

“我认为人们没有意识到乌克兰有多少伤亡，”阿蒙达博士说。“这比我们在越南、伊拉克和阿富汗所经历的还要多。”

****医疗用品持续短缺****

外科医生表示，乌克兰因基本医疗用品短缺而受到阻碍，这导致了严重感染甚至死亡的发生。在 ACS 会议上发言的外科医生表示，医院缺乏绷带、药物、抗生素、血袋、缝线、负压伤口治疗设备、外部固定器、转运患者的麻醉机以及血液加热设备。由于烧伤患者数量众多，纱布仍然供应短缺。“给烧伤的人做伤口护理需要一个月的时间，而且每天都要换。你可以很快用完东西，”沃尔夫博士说。

多拉克博士说，缺乏医疗用品是伤口感染率的主要原因。“如果一名患者被感染，并且他们与某人[共用]一个房间，那么最终，其他人都会感染。如果不能做好感染控制的基本工作，最终会出现更困难、更大的问题。”

霍尔科姆博士指出，在波兰边境，火车和卡车排着队，准备向乌克兰运送物资，但这还不够。他呼吁增加对乌克兰的医疗援助。*“*我现在很想向所有西方政府发出请求：向乌克兰平民和军队提供大量医疗、非致命援助。我们帮助他们做到这一点非常重要。” 他补充说，应继续向乌克兰提供武器援助。

****建设中的国家康复中心****

利沃夫医学协会正在努力建立一个名为 UNBROKEN 的国家康复中心，该中心将与紧急和重症监护多学科临床医院属于同一医院系统。UNBROKEN 将类似于美国无畏中心，这是一个为遭受截肢、四肢创伤和严重烧伤的军事人员提供康复设施的机构。乌克兰的设施将为军事和平民患者、成人和儿童提供护理，并将提供术后、身体、心理和社会心理支持。它还将增加假肢和机器人设备的产量，并帮助患者学习使用它们。