外军医疗保障制度建设经验借鉴

戴 伟1，李 君2，郭树森2* ，杨卓轶2，李 佳2，张 蕾2，李 冕2

( 1．空军杭州特勤疗养中心医训部，杭州 310007; 2．国防大学联合勤务学院联合后勤保障系，北京 100858)

［摘 要］ 通过对美、俄、德军医疗保障制度建设进展的回顾，归纳出外军医疗保障制度对当前我军深化编制体制改革 阶段的启示，针对性地提出我军医疗保障制度改革的新举措。

［关键词］ 医疗改革 ; 医疗保障 ; 医疗制度 ; 军队改革 DOI : 10．16770 /J．cnki．1008－9985．2019．04．029

［中图分类号］ R 197．32 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1008－9985(2019) 04－0397－04

Reference of Foreign Armies’Experience in the Construction of Medical Service System

DAI Wei1，LI Jun2 ，GUO Shusen2* ，YANG Zhuoyi2 ，LI Jia2，ZHANG Lei2 ，LI Mian2 ( 1．Department of Medical Training，Hangzhou Sanitarium of the Air Force，Hangzhou 310007 ; 2．Faculty of Joint Logisti- cal Support，School of Joint Service，National Defense University of PLA，Beijing 100858)

［Abstract］ By reviewing the development of medical service system construction in the United States，Rus- sia and Germany，this article summarized some enlightenments of foreign armies’medical service system upon the further organization and system reform of PLA，so as to accordingly put forward new measures for medical service system reform of PLA.

［Key words］ medical reform ; medical service ; medical system ; military reform

Hosp Admin J Chin PLA，2019，26(4) : 397－400.

外军医疗保障制度起步早发展较完善。本文在借 鉴外军医疗保障制度发展经验的基础上，立足我军实 际情况，结合当前我国地方医药卫生体制改革的时代 背景，探索适合我军医疗保障制度深化改革的新举措。

1 外军医疗保障制度概况

1．1 美军医疗保障系统 美军医疗保障制度已经建 成世界上相对较发达的保障体系，其特点是经费投入 比例高，保障人员数量多，保障范 围广，保障水平高。 美军医疗保障系统又称为美军军队卫生系统 ( Military Health System，简称 MHS) ，MHS 隶属于美国国防部［1］ (U．S．Department of Defense，U．S．DOD) 。MHS 通过陆 军、海军、海岸警备队、空军卫生部门以及国防卫生局 ( DHA) 行使医疗保障活动，各部门分别负责其所拥有 的医疗卫生机构的运作。截至 2014 年，MHS 共有 56 个医院 ( 其 中美 国本土 41 个) 、360 个移动医疗诊所 ( 其中美国本土 290 个) 、262 个牙科诊所(其中美国本 土 210 个) 、254 个兽医诊所 ( 其中美国本土 199 个) ; 拥有各类卫生人员 153 616 名，其中军人 86 039 名、文 职人员 67 577 名，共为 960 万现役、预备役、退役军 人及其家庭成员和其他有资格在军事诊疗机构 ( Mil- itary Treatment Facility，MTF) 、军 队医 院和诊所 ( Mili-

［作者简介］ 戴 伟，女，硕士在读，助理研 究 员，助理 员 ; 电话 :

18953125587

［通信作者］ 郭树森，E－mail : 18953125587@ 163．com

tary Hospital and Clinic) 接受诊疗服务 的人员提供医 疗保障［2］ 。

美军不仅重视现役军人的医疗保障，也非常重视 退役军人的医疗保障和军人家属的医疗保障工作。为 了提高军人长期服役的积极性，美军专门为退伍军人 建立医疗保障系统(the Veterans Affairs health Care Sys- tem) 。该系统是美国唯一由政府直接提供服务的医疗 系统，由退伍军人事务部 ( Department of Veterans Af- fairs) 下属的退伍军人医疗事务管理局管理［3］ 。美军 对军人家属的保障范围也比较大，包括现役军人家 属 ( 含军人配偶、子女、父母、配偶父母) 、退休军人及 家属、因战牺牲军人遗属、国民警卫队和预备役人员 及家属。

1．2 俄军医疗保障 俄军的医疗保障体系是在苏联 医疗保障制度的基础上不断发展、改革和完善而来的， 当时苏联也是世界上最强大的国家之一，并且我军的 医疗保障制度是在学习苏联医疗保障制度的基础上建 立起来的。俄军的医疗保障是由国防部军事卫生局负 责的联勤医疗保障模式，以东、西、南、中 4 个军区作为 开展医疗保障工作的基础，在全军范围内统一划区实 施，每个军区下设 3～5 个医疗保障区。每个医疗保障 区内，根据军队人员数量和驻扎地域实际情况将原有 的医疗卫生机构统筹，重新组建数量不等的医疗保障 中心，区域内的所有军队伤病员可以在中心免费就医。 艰苦边远地区驻扎的军队，就近与地方医疗卫生机构

签订诊疗合同，军队伤病患者可随时接受地方门诊或 住院治疗。治疗过程中发生的诊疗费用，依据签约合 同规定从国防卫生经费中划拨。俄军公费医疗的保障 对象主要包括军人、配偶及未满 18 周岁的子女。退役 军官和军队中的文职人员同现役军官一样享受公费医 疗，俄军医疗保障体系为 760 多万人提供服务。俄军 公费医疗的保障对象必须到指定的医院治疗，如医院 无法医治，再向上级医院转送。在军队医院接受免费 诊疗的人员中，军人占 25%，军人家属占 55%，军队退 休人员占 20%，其他为付费人员［4］ 。截至 2014 年俄军 的医疗保障水平在发达国家军队中相对还比较低［5］ 。

1．3 德军卫勤保障 德军卫勤保障的特点最为突出， 其医疗保障由独立的军队卫勤部门实施，德军卫勤是 军队的一个独立军种，受国防部长的直接领导。卫勤 最高领导职务为卫生检察长，其保障任务主要有 3 个 方面。一是对参加国外军事行动 的人员提供疾病预 防、健康维护、医疗服务、紧急救治和伤病员医疗后送 等。二是开展战场现场自救互救、紧急救治、医疗后送 等卫勤保障教育和训练。三是对境内军队提供移动医 疗、住院和门诊治疗、健康维护、疾病预 防、心理咨询 等。德军新一轮军改将其 4 个战 区卫勤司令部撤销 后，2013 年从 3 战区卫勤司令部抽组建立卫勤行动支 援司令部，从 2 战区抽组建立区域性卫勤司令部，1、4 战区归属于临时新组建的卫勤支援司令部，并准备撤 销［6］ 。

2 启 示

2．1 外军医疗体系普遍比较完善 世界发达国家军 队医疗保障制度普遍建立比较早，大多已经形成完整 体系。 比如美军的医疗保障各部门分别负责其所拥有 的医疗卫生机构的运作，其工作细则和制度规定相当 清晰明确，在其法规制度的框架之内无论监督体系还 是管理体系都非常精准。

2．2 外军医疗保障管理机制比较科学 德军卫勤管 理体制优能高效。其三大核心任务非常明确，即境外 执勤行动部队卫勤保障、卫勤专业培训和德国本土部 队卫勤保障。作为德国联邦国防军的一个独立军种， 其标志有四方面。一是国防部卫生总监与陆海空三军 监察长平行，具有同等的军衔和权力 ; 二是除极少数专 业勤务外，全军所有卫生单位和卫生人员都归属于中 央卫生系统 ; 三是卫生总监及其机关对中央卫勤系统 拥有行政管理、业务领导和作战指挥权 ; 四是卫勤系统 是一个独立的军种，卫生人员拥有自己的军种标志，卫 生军官拥有专业符号，主要分为医师、牙医、兽医、药师 四类。

2．3 外军 医疗保障经费的 投 入 比 例 不 断 增 加

1994—2000 年，美军卫生经费一直保持在国防预算的

6%，2000—2012 年期 间分别为 234．7 亿美元和 539．9 亿美元，涨幅更大，占到国防预算的 10% 。2013 财年， 美军的卫生经费预算达到了 525 亿美元，预计 2017 年 将高达 650 亿美元。美国国会预算到 2028 年其卫生 经费将占国防费预算 11%，美军近年经费投入数量，具 体见图 1。

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图 1 1997～2011 年美军卫生经费投入数量［7］

( 单位: billions)

3 我军深化医疗保障制度改革的主要举措

3．1 重视经费投入与管理使用的制度健全

3．1．1 提高经费投入比例 军队卫生经费占国防费用 的比例应不低于国家卫生总费用占国民生产总值的比 例。世界发达国家军队医疗保障经费最低不低于国防 经费的 1% 。增长幅度方面，军队卫生经费增长率和军 人人均卫生费用增长率应该分别不低于地方 的增长 率，军队卫生经费的结构增长幅度应不低于国防费的 增长率［8］ 。如果军队医疗经费补助低于国家地方经费 补助，军人医疗保障水平低于地方，军人职业的荣誉感 就会降低。2006 年和 2007 年美军卫生经费分别占国 防预算的 8% 和 7．9% ( 其中包含营房建设、水电费、科 研经费等支出，单纯用于看病医疗的比例大约占一半， 即 4%) ，近年来我国国防经费增长相对平稳，但军队 卫生费占国防费的比例却一直不高。

3．1．2 减少军队医院政策性亏损 国家深化新医改之 后，国务院和卫健委等单位联合发布一系列关于公立 医院改革的政策，其中取消药品加成，完善公立医院补 偿机制为重点的公立医院改革要求实施药品零差价销 售，公立医院的补偿从服务收费、药品加成和财政补贴 三种渠道减少为服务收费和财政补贴两个渠道。有统 计显示，全国范围内政府对公立医院的财政补助占总 运营成本不足 10%，而药费占医院总收入 的 40%［9］ 。 地方医院药品零差价率的这部分损失将由医疗服务 收费调整和政府财政补贴解决 ( 公立 医 院取消药 品 加成后，城市医院和县级医院分别补助 10% 和 20% 的损失) 。但是由于 军 队 医疗体 系 的独立 性，军 队

医院不享受政府财政补贴，又没有相应的军队卫生事 业费方面的经费补助［10］，军队医院在参与医疗市场竞 争时明显处于劣势，因此军队医院不同程度面临政策 性亏损。

3．1．3 完善后付费结算拨款制度 自 2016 年 5 月开 始，我军按照合理医疗的要求，规定军人住院期间科学 核算医院对军队人员就医的实际消费，实施后付费支 付方式。将军队医院的医疗经费结算逐步从“据实核 销”与“实报实销”两种按级别后付费方式，向“官兵 一致”、“同病同治”的单一模式转变。据统计，2016 年 4—12 月，军人核销医疗费用共 X 亿元，全军医院对外 有偿服务收支结余上交 X 亿元，这些钱用在军人身上 正得其所，也完全有能力做好军人免费医疗工作。

3．2 健全合理诊疗的保障制度 有病需要接受合理 医治，这是一种健全的医疗保障模式中民众应该享受 的合法权益，军人更不能例外。军队合理医疗包括合 理诊疗、合理用药和按规定程序分级就医。 当前军队 合理医疗主要存在两方面不足，一是大部分基层官兵 合理医疗保障不到位，另一方面是部分军职以上军官 医疗保障存在过度医疗现象。

3．2．1 逐步推进人人平等就医的后付费制度 实际上 从科学医学角度来讲，越是年轻人越应该投入更多的 治疗资源，其病愈以后回报社会的效率越高，因此应该 更加重视基层官兵的救治。从经济学角度来讲，卫生 资源永远属于稀缺资源，卫生资源的使用应该贯彻“人 人平等的原则”，而不是按照年龄、职务等的原则进行 分配。因此我军后付费改革方式应取消军以上干部的 “实报实销”与军以下干部“据实核销”两种有差别的 制度，合并为军人按治疗所需“据实核销”一种付费方 式。

3．2．2 完善军人方便就医制度 当前官兵“看病难” 的问题已有明显好转，但仍不同程度存在。应着眼军 人合理医疗需要从以下两个方面着手。一是尽快办理 “军地通用医疗卡”。 军队人员有医疗体系但不能受 限于医疗体系，只要病情需要就应允许在全军所有医 院，包括在地方医疗机构紧急就医，这对于军人跨区域 执行任务、流动性大提供极大的便利。医疗费用核销， 建议参照《国家 医疗保 险方案》，争取军地各部 门支 持，采取计价挂账、多方会审、核销划拨等方式由部队 统一支付，解决官兵在哪看病都免费的问题。

二是健全“网络化医疗”制度和体系，解决小、散、 偏、远地区官兵看病不便问题。 以军事综合信息网、远 程医学信息网等为载体，以相关信息系统为手段，加速 基层医疗信息网络建设，把后方医院优质医疗资源前 伸到基层部队，实现疾病远程诊断评估、医疗方案指 导、普及健康教育等功能。

3．2．3 实施军人家属免费医疗制度 在保障费用方面

可以实施对军人家属的免费医疗。《军人及其家属医 疗费用管理规定》中确定军人家属享受优惠医疗政策 是门诊收取 20% 费用，住院收取 10% 的费用［11］ 。 由于 我军现行的免费医疗是指在合理诊疗与合理用药范围 内的免费，超出合理医疗的范围要全部缴费，而我军合 理医疗的范围与国家社会医疗保险相当，如果再自付 一部分费用，军人家属的优惠医疗实际上已经低于国 家和一部分经济发达省市的社会医疗保险水平。 由于 军人工作忙，外训和执行任务多，军人家属在军人职业 过程中牺牲和奉献较多，理应在医疗保障方面给予军 属合理的补偿，享受高于地方人员的医疗待遇［12］ 。

从我军实际保障能力和保障人数来看，以 2015 年 军人优惠家属实际费用消耗为参照，如果我军优惠医 疗家属再增加 200 万人，卫生事业费增加约 X 亿，只相 当于我军医院 2016 年上交收益的不到 1 /5，完全具备 这一保障能力。因此，扩大军队医疗保障对象，将因战 伤残人员、干部遗属、军官家属、军官与士官父母(岳父 母、公婆) 等直系亲属全部纳入军队优惠医疗范围，另 外对于参加社会医保的军人配偶应当与享受军队优惠 医疗的军人家属对等，免除其在军队医疗机构看病政 策内医保未结算的医疗费用，鼓励其直接到军队医院 就医。

3．3 扩大医疗保障范围完善分类保障制度

3．3．1 做好退伍军人医疗保障工作 继续完善军人免 费医疗制度，将因公因战退役的伤病残军人纳入免费 医疗范围。建议退伍的伤病残军人交由退役军人事务 部统一管理，将这些因公因战致残的军人进行统计登 记，纳入军队医疗保障体系之内，继续由军队医院负责 治疗，费用由民政部门支出，康复等慢病治疗转入社区 门诊等基层医疗机构。

3．3．2 扩大家属优惠医疗范围 世界主要发达国家军 人家属保障范围都比较大。我军这次体制编制改革 前，共有 230 万现役军人，医疗保障对象约为 290 万。 对比外军，美军现役军人 146 万，保障对象 959 万 ; 俄 军现役军人 85 万，保障对象 700 万。建议将所有军人 配偶、军人子女和军人遗属以及军人父母和配偶的父 母纳入优惠医疗保障范围，这可以很好地缓解当前地 方重启三级医疗体系军队病员减少的局面。

3．3．3 军队职工、文职人员执行军事任务时应享受免 费医疗 军队职工、文职人员是按法规编制在军队工 作的非现役人员，平时享受社会医保，在执行军事任 务，履行现役军官或士兵同类岗位职责时应享受到军 队同等人员的医疗保障待遇。需加快建立相关制度细 则，明确界定执行军事任务的内容、时间等，以制度形 式规范军队职工和文职人员在何时应该享受由军队负 责实施免费医疗保障，彻底解决文职人员后顾之忧，提 高其献身国防的积极性。其他人员实施临时医疗保

障，比如参加临时动员和训练的预备役人员，在执行任 务期间应该享受军队的免费医疗［12－13］ 。

伴随国家医药体制改革和军队编制体制调整，军 队医疗保障制度改革需要不断推进和完善，努力提高 军队医疗保障水平，提高军人的职业获得感，让军人成 为全社会最尊崇的职业之一。

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(2018－12－05 收稿 2019－03－25 修回) ( 本文编辑 丁 陶)

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中得以固化，从而在日常的亲身体验和行动中，自觉将 符合国家利益的内容内化为个体记忆，外化为实际行 动，成为中国道路的坚持者、中国精神的弘扬者和中国 力量的凝聚者。

3．4 在传统文化的弘扬体悟中丰富职工的集体记忆

五千年中国文明灿烂悠久，培育了华夏儿女的共同 情感、价值品格、理想精神，深深地影响着人们的思想 和行为。优秀的医院文化不仅要继承自己医院的文化 传统，更要继承优秀的中华传统文化。特别是传统节 日，作为特别的日子与人们的生活体验联系在一起，往 往具有象征性的意义和强大的惯性力量，必然会对人 们的思想观念产生长久而深远的影响。为此，医院注 重节日生活的设计，注入文化因素。如除夕之夜院领 导与职工一同包饺子，正月初一走访慰问全院在岗职 工 ; 劳动节开展“弘扬劳模精神”身边榜样评选、主题 宣讲等系列活动 ; 端午节举办“包粽子”比赛 ; 重阳节 开展敬老爱老志愿服务 ; 建军节开展慰问复转军人活 动 ; 中秋节进行统战人士座谈等。此外，通过开展“职 工艺术月 ”活动，对全院职工培训太极拳、空竹等传统 文化项目，通过“5 · 12”护士节、“8 · 19”中国医师节 等医务人员自己的节日开展特色教育活动，加深职工 的共同情感。

总而言之，集体记忆是一个医院文化发展的重要

根基，其建构为医院精神文化的涵养提供了丰厚的文 化滋养、坚实的文化底蕴、共同的身份认同和良好的心 理基础，而优秀的医院精神文化又能进一步促进广大 职工集体记忆的延续与传承，并推动着集体记忆在新 形势下创新与发展，二者互相作用、互为促进，共同凝 聚力量，推动着医院事业的发展。

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(2018－12－19 收稿 2019－03－28 修回) ( 本文编辑 戴志鑫)