13-从角色2到角色3医疗设施期间战斗人员伤亡管理

已从下载<a href="https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932bygueston27June2024">由嘉宾于2024年6月27日出席的https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932会议</a>从角色2到角色3医疗设施期间战斗人员伤亡管理. <img src="/media/202408//1724832306.039256.png" /><img src="/media/202408//1724832306.065047.png" />现役，约瑟夫·马德里上校，医学博士，美国空军，MC*，，；艾莉森。Arana博士；；现役，史蒂文G。. Schauer，DO，MC，美国沙巴布，沙巴布，沙巴布；劳伦·里夫斯，MsPH*；朱莉·e·Cutright，BSN，RN*；Joni A. Paciocco，ADN，RN*；CristarAPerez，BSN，RN*；现役，威廉·特戴维斯少校，医学博士，美国空军，MC*，，；. . 现役军人，帕特里克少校，医学博士，美国空军，MC*，. 摘要介绍通过军事疏散系统进行的紧急临床护理和病人的行动可以提高生存率。当从损伤点（POI）转移到第一个医疗机构（MTF）时，从角色2转移到角色3 MTF转移到MTF时不同，包括手术和高级复苏。本研究的目的是描述在战区设施间运输期间提供给患者的护理，并与院前运输（POI到第一个MTF）进行比较。材料和方法：我们对2007年至2016年在阿富汗和伊拉克的角色2到角色3的运输患者进行了回顾性图表回顾。收集的数据包括MTF和运输期间的程序和事件。我们将战区内运输数据（角色2到角色3）与之前一项评估创伤前运输（POI到第一个MTF）的研究数据进行了比较。结果我们回顾了869例角色2到角色3的运输患者的记录。与POI运输相比，角色2到角色3的运输持续时间更长（39分钟vs. 23分钟），并且更有可能由高级人员（护士、医生助理和医生）配备(57% vs。3%).样本主要包括患有爆炸或钝器伤害的军人男性（平均年龄27岁）。在护理的每个阶段进行的程序反映了团队和地点的能力。与角色2到角色3运输相比，疼痛和心脏事件在POI疏散中更常见，但呼吸事件、血流动力学事件、神经事件和设备衰竭的记录在角色2到角色3运输中更常见。从Role 2到Role 3队列的生存率略高（98% vs. 95%，差异3%[差异的95%置信区间1-5%]）。结论与POI运输相比，设施间运输（角色2到角色3）持续时间更长，运输的患者更复杂，并且配备了更高级级别的提供者类型。介绍国防部医务人员的任务是确定如何稳定战斗伤亡时*美国空军途中护理研究/第59医疗联队/科学与技术，JBSA拉克兰空军基地，德克萨斯州78236，美国布鲁克陆军医疗中心急诊医学系，JBSA Ft.山姆·休斯顿，德克萨斯州78234，美国美国制服大学军事和急诊医学系，贝塞斯达，马里兰州20814美国陆军外科研究所，JBSA Ft。山姆·休斯顿，美国德克萨斯州782342022年军事医疗保健研讨会，2022年特别行动医学协会，和2022年学术急诊医学学会。本文所包含的意见或断言是作者的私人观点，不应被解释为官方的或反映了空军、陆军、国防部或美国政府的观点。doi:<a href="https://doi.org/10.1093/milmed/usad404">https://doi.org/10.1093/milmed/usad404</a>由牛津大学出版社代表美国军事外科医生协会于2023年出版。这项工作是由(a)美国政府雇员(s)写的，并且是在美国的公共领域。具有外科手术能力的军事治疗设施（MTF）在受伤后72小时内无法使用。1,2为了应对这一挑战，有必要了解其能力，如损害控制和稳定干预，以确保患者存活足够长的时间，以达到最终的护理水平。在战斗行动中，创伤性患者需要紧急的临床护理和快速疏散，以提高生存率。3部署在现场的地面医务人员通常是第一反应人员，但其能力和供应有限。航空医疗后送平台，如美国陆军医疗后送（MEDEVAC），允许紧急后送到角色2或角色3的设施，提供更高水平的护理。地中海直升机的运输时间可能因环境因素和在战斗地点着陆的能力而有所不同。4以前的数据表明，较长的运输时间与发病率和死亡率的增加有关。5–7在伊拉克和阿富汗的冲突期间，国务卿盖茨的“黄金时刻”政策的实施导致了多个分散的角色2军事机构的建立军事医学，卷。189, May/June 2024e1003已从下载<a href="https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932bygueston27June2024">由嘉宾于2024年6月27日出席的https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932会议</a>表i。事件的定义净化结构7这一政策强制要求将战斗伤亡人员快速运送到损害控制手术和复苏术中。7有了这种前沿手术能力，就需要将术后战斗伤亡人员从角色2mtf转移到更先进的角色3mtf。医疗治疗系统主要设计用于疏散战场伤员和术前创伤管理。8那些在损伤控制手术和/或复苏后从角色2转移到角色3的患者与那些从损伤点（POI）转移的患者有显著不同。为了解决这一差异，美国陆军断断续续地用重症护理飞行护士补充了标准的辅助护理医疗直升机，尽管并不一致。9相反，美国。空军紧急护理航空运输小组（CCATT）由急诊医学或重症护理医生、急诊或重症护理护士和呼吸治疗师组成，作为“飞行重症监护病房”，并被用于角色2到角色3设施间运输。10然而，CCATT主要在固定翼飞机中运行，因此它们通常被限制从在机场或机场附近建立的角色2中进行运输。Staudt等人评估了来自JTS数据库的数据，并描述了在角色2接受治疗并随后撤离到阿富汗的角色3的患者。11本研究提供了患者特征和途中护理人员的描述，但没有从个别飞行医疗记录中提取数据或评估患者的预后数据。作者主张在未来的研究中评估在角色2到角色3的MTF运输期间提供的护理，以及基于途中护理提供者技能水平的短期和长期结果。因此，我们进行了一项研究，描述了从角色2到角色3的航空医疗后送期间执行的干预措施，执行运输的航空医疗后送小组，以及与30天患者预后的关联。材料和方法加强流行病学中的观察性研究的报告指南被用来确认我们的观察性研究的适当报告（SDC 1）。我们回顾回顾了2007年1月至2016年12月在伊拉克或阿富汗的第2角色设施接受治疗的美国军方、美国政府雇员和美国承包商的医疗记录。我们排除了18岁以下的患者、被拘留者，以及那些在离开角色2设施之前死亡的患者。我们询问了美国国防部创伤登记处，以确定符合我们的纳入标准的患者。然后，我们从关节创伤系统或CCATT试点单位获得这些患者的医疗治疗或CCATT患者护理记录。我们还查询了联合创伤系统角色2数据库，以确定在角色2设施和国防部创伤登记处执行的结果数据。经过训练有素的研究团队成员从战斗伤亡人数的疏散，从角色2到角色3<table><tr><td colspan="2">事件类型定义</td></tr><tr><td>疼痛呼吸系统血流动力学心脏的神经系统的肾尿温度设备故障异常实验室</td><td>增加现有镇痛的速率或剂量开始新的镇痛关于疼痛的投诉的记录由医疗人员确定，包括：头痛、胸部、腹部、背部、臀部、腿部/膝盖，手臂/肩膀，肌肉疼痛根据医疗提供者的记录，包括：SpO2≤ 90%FiO2增加&gt;10%O2L最小增加&gt;4PEEP≥5增加根据医疗提供者记录的内容，包括： SBP≤90或≥180，比基线MAP≤65或≥120变化20%，或比基线CVP比基线5变化20%HR &lt;60次或&gt;120次或20%的变化基准由医疗提供者确定的，包括：心脏骤停心电图表现显著由医疗提供者确定，包括：躁动、癫痫发作、精神状态、运动、认知或感觉能力的改变由医疗提供者确定，包括：少尿（低尿量）、暗尿、肾结石发烧(体温≥为100。5F或38 C)低体温（由医疗机构确定的体温&lt; 95 F或35 C）包括： Propaq故障，电池故障，呼吸机故障葡萄糖（&lt;70或&gt;105）钾（&lt;3.5或&gt;5）钠（&lt;136或&gt;145）PTT (&gt;35)</td></tr></table>SBP，收缩压、MAP，平均动脉压、CVP、中心静脉压、HR、心率、PTT、部分凝血酶时间。麦德雷塔尔的定义.10并将这些图表输入了一个电子数据库。这些记录包括人口统计学数据、损伤描述、提供者类型、飞行日期和时间、运输时间、临床数据（生命体征、如果可用的实验室值、程序、药物和事件）和30天生存率。使用我们之前的研究的标准，从患者护理记录中的事件描述中确定临床事件（表1）。10我们实施了质量保证措施，以确保经过培训的摘要之间的一致性，包括对100%的记录进行二次审查.12,13除了专门为本研究收集的数据外，我们还使用了之前发表的一篇论文的数据，该论文描述了在阿富汗战斗中受伤并通过医疗直升机从POI撤离的患者.8该研究包括了2011年1月至2014年3月期间转运的1237名患者，包含了与当前数据集相似的变量。我们使用前一篇论文中的表格和图表来计算汇总数据（频率、百分比、平均值和标准差）来进行比较e1004军事医学，卷。189, May/June 2024已从下载<a href="https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932bygueston27June2024">由嘉宾于2024年6月27日出席的https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932会议</a>战斗伤亡人数的疏散，从角色2到角色3表二。患者和服务提供者的特征<table><tr><td>变量</td><td>从角色2到角色3(n = 869)</td><td>POI至第一MTFa(n = 1,237)</td><td>差异（95% CI）</td></tr><tr><td>年龄、年龄</td><td>27 (7)</td><td>24 (5)</td><td>−3（−4至−2)*</td></tr><tr><td>男性性别</td><td>97%</td><td>99%</td><td>−2%(−3%至−1%)*</td></tr><tr><td>最高提供者类型</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>护理人员</td><td>8%</td><td>21%</td><td>−13%(−16%至−10%)*</td></tr><tr><td>米迪克</td><td>14%</td><td>76%</td><td>−62%（−58%至−65%)*</td></tr><tr><td>先进的**</td><td>57%</td><td>3%</td><td>54% (51%至58%)*</td></tr><tr><td>未指定</td><td>20%</td><td>	</td><td>	</td></tr><tr><td>损伤严重程度评分</td><td>13 (13)</td><td>14 (14)</td><td>−1（−35至2）</td></tr><tr><td>ISS≤10</td><td>57%</td><td>50%</td><td>−7%(−11%至−3%)*</td></tr><tr><td>2019年10月11日</td><td>21%</td><td>25%</td><td>−4%（−8%至−1%)*</td></tr><tr><td>ISS 20-29</td><td>12%</td><td>14%</td><td>−2%（−5%至1%)</td></tr><tr><td>ISS 30-75</td><td>11%</td><td>12%</td><td>−1%（−4%至2%)</td></tr><tr><td>伤害类型</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>爆炸</td><td>42%</td><td>69%</td><td>−27%(−32%至−23%)*</td></tr><tr><td>钝的</td><td>29%</td><td>2%</td><td>27% (24%至30%)*</td></tr><tr><td>穿透的</td><td>27%</td><td>28%</td><td>−1%（−4%至4%)</td></tr><tr><td>燃烧</td><td>2%</td><td>1%</td><td>1%（0%至2%）</td></tr><tr><td>飞行时间，分钟</td><td>39 (20)</td><td>23 (56)</td><td>−16（−19至−13)*</td></tr></table>数值为平均值（标准偏差）或样本的百分比。*如果差异的95%置信区间不包括零，则差异具有统计学意义。**高级提供者类别包括注册护士、医师助理和医生。aPOI到第一MTF的数据来自Maddryetal。从POI（之前的研究）和那些从角色2转移到角色3（当前的研究）的患者的特征、药物治疗、事件和结果。我们使用独立的t检验来分析连续变量和名义变量的凿子检验。结果报告为95%置信区间的差异；如果相应的置信区间不包括或跨越零，则结果被认为具有统计学意义。我们在SAS9.4版本（SAS研究所，Cary，NC，USA）中进行了所有的分析。结果我们分析了2007年1月至2016年12月期间从角色2转移到角色3转移的869名患者的数据。最常见的原始设施是Shank（33%）、贾拉拉巴德（16%）和Ghazni（11%）。患者被送往五个Role 3设施之一：巴格拉姆（76%）、坎大哈（14%）、堡垒（10%）、巴拉德（&lt;1%）和巴格达（&lt;1%）。从角色2到角色3的平均飞行时间为39 min，明显长于从POI到第一个MTF的平均飞行时间（表II）。从角色2到角色3的大部分运输人员都配备了高级提供人员（注册护士、私人助理、医生）和医务人员；相比之下，来自POI队列的航班主要由医务人员和护理人员组成。大多数从角色2转移到角色3的患者都是平均年龄为27岁的年轻男性。近一半的样本遭受了爆炸性损伤，超过一半的样本的损伤严重程度评分（ISS）为10或更低，平均损伤严重程度评分ISS为13。虽然从POI转移到第一个MTF的患者具有相似的平均ISS，但该队列的爆炸性患者比例更高钝器损伤患者比例较低，ISS为10例或更低。在每个护理阶段进行的最常见的程序反映了每个地点和团队的能力（表三）。在从POI到第一个MTF的运输过程中，大多数程序都与损伤控制复苏有关，如液体/血液给药、出血控制和低温预防。另一方面，Role 2 MTF的治疗程序更为先进，包括影像学（x线和超声）、插管和机械通气、液体/血液给药、剖腹手术、筋膜切开术和截肢。与从POI开始的首次飞行相比，患者在从角色2到角色3的设施间飞行期间更有可能需要呼吸机管理和接受药物治疗（表三）。与角色2到角色3的运输相比，POI疏散中疼痛和心脏事件更为常见（图1）。相反，有记录的呼吸事件、血流动力学事件、神经系统事件和设备故障在从角色2到角色3的运输过程中更为常见。与POI队列相比，角色2到角色3队列的生存率略高(98% vs。95%，差异3%[差异1%至5%置信区间的95%至5%])。讨论在我们的研究中，我们评估了患者从角色2到角色3设施的运输，我们发现从POI到MTF的早期运输阶段存在显著差异。首先，根据部长盖茨部长的“黄金时间”政策，由于角色2接近战斗行动的分散，角色2到角色3的运输持续时间明显更长。第二，多数军事医学，卷。189, May/June 2024e1005已从下载<a href="https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932bygueston27June2024">由嘉宾于2024年6月27日出席的https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932会议</a>战斗伤亡人数的疏散，从角色2到角色3表III。每个护理阶段的程序和机上药物治疗<table><tr><td>从POI到第一MTF（n = 1,237）a</td><td>在角色2（n = 869）</td><td>从角色2到角色3的传输（n = 869）</td></tr><tr><td>补充氧气（49%）任何药物（30%）镇痛（28%）液体（28%）静脉入路（22%）压力填料（13%）低温预防(11%)脊柱稳定（6%）骨内通道（5%）止血带（5%）血液制品（4%）鼻腔/口腔气道（3%）心肺复苏（3%）Splint/sling (2%)胸针（2%）插管（2%）镇静（1%）止血剂（1%）胸部密封（1%）除颤（1%）乳突甲状腺切除术（1%）胸管（&lt;1%）</td><td>X射线（89%）静脉入路（78%）液体（70%）低温预防(64%)伤口敷料(61%)超声（60%）稳定和固定(52%)排水沟（43%）补充氧(39%)机械通风(30%)插管（29%）血液制品（26%）管（23%）动脉线（16%）中心线（15%）腹腔镜切除术（9%）外部固定器（9%）Fasciotomy (9%)胸管（8%）截肢（6%）</td><td>预防低温（53%）任何药物（51%）镇痛（44%）补充氧（40%）液体（30%）机械通风（29%）稳定/固定(26%)镇静（24%）瘫痪（15%）胸管（7%）止吐剂（6%）血液制品（4%）血管升压药（3%）止血带（1%）伤口敷料/填料（1%）肠外通路（1%）抗生素（&lt;1%）</td></tr></table>aPOI到第一MTF的数据来自Maddryetal.8患者护理团队包括一个高级医疗提供者（医生、PA或注册护士）。第三，患者更有可能需要呼吸机管理，并在运输过程中接受药物治疗。第四，患者在运输过程中更有可能记录有呼吸、血流动力学和神经系统事件。最后，更多的团队记录了在运输过程中的设备故障。我们的研究强调了确保提供角色2到角色3运输的医疗团队拥有必要的知识和技能，以解决与POI早期运输阶段的差异的重要性。Mabry等。发现医护人员比医护人员运送的伤亡人员的存活率有所提高。4,14足骨。研究发现，由医生领导的英国医疗应急小组的结果与美国陆军医生相似，尽管照顾的是更高的伤员.15,16相反，Maddry等人没有发现先进的途中护理人员与30天生存率之间的联系，但理论上认为这可能是由于盖茨部长制定的黄金时间政策之后的运输时间很短。8将这些早期研究的结果推断到我们的研究结果表明，由于多种原因，需要先进的医务人员来确保设施间转移患者的生存。首先，我们的研究发现，在医生和护士可能使用的情况下，设施间运输的持续时间明显更长产生更大的好处。第二，设施间的途中护理人员必须管理机械呼吸机、药物输液、麻醉剂、胸管和其他先进的医疗设备和程序。最后，设施间转移患者有记录的呼吸事件、血流动力学事件和神经系统事件的发生率更高。这些事件与急诊科和重症监护病房工作人员遇到和管理的事件类似。17,18相反，地面医务人员和医护人员更关注初始稳定，而不是稳定后持续的重症护理。培训医务人员承担这些职责是具有挑战性的，而且可能是不现实的。训练和维持这些技能所需的时间以及必要的临床经验提出了重大挑战。乌克兰目前发生的事件突出了对战斗伤亡人员的地面运输的重要性。由于在乌克兰境内缺乏持续的空中优势，旋翼飞机面临着敌人攻击的重大风险，而且不能像伊拉克自由行动/持久自由行动（OIF/OEF）那样提供一致的运输解决方案.19虽然特种作战司令部拥有能够疏散伤亡人员的专业医生领导小组，军队也以护士、医生和医生助理补充了疏散小组，但常规美国的大部分。e1006军事医学，卷。189, May/June 2024战斗伤亡人数的疏散，从角色2到角色3由客人于2024年6月27日从htps：/academic.oup.com/mimedlaricle/189/5-6/e1003/7421932下载<img src="/media/202408//1724832306.142603.jpeg" />图1。从受伤点（POI）或aRole l设施的实黑色bars)vs.lights到aRole3设施)的比较。IPOI和第一个MTF数据来自Madry等人。⁸*比较atP&lt;0.05具有统计学意义。军事地面疏散运输团队缺乏医生、PA和护理支持。未来的研究应评估CCATT、医疗直升机和其他军事医疗团队提供地面运输的能力。这包括使用缺乏电力、氧气和其他能力的军用和民用车辆提供疏散的能力限制我们的研究有几个局限性。首先，这是一项回顾性图表回顾，我们的发现可能由于完整或缺失而受到限制。具体来说，对运输提供者的任务需求因运输阶段而异，可能导致角色2到角色3的传输与来自POI的传输有不同的文档实践。数据抽象器的使用具有主观性的潜力；然而，我们实施了彻底的图表抽象、实质性的抽象者培训和质量审查程序来限制主观性。12,13其次，医疗药物单位和CCATT单位之间的文档实践的差异可能会影响角色2到3队列中数据的一致性。第三，虽然本研究发现POI运输和设施之间运输之间存在显著差异，但我们不能断言结果的任何因果关系。在外部效度方面，本研究主要关注军事创伤在OIF/OEF期间的患者和我们的研究结果可能不适用于平民社区或其他冲突。未来军事冲突中的平民病人和伤亡人员可能与我们研究中讨论的创伤和医疗疾病显著不同结论与来自POI的MEDEVac运输相比，战区内的设施间运输（角色2到角色3）的持续时间更长，并利用更高级的提供者类型来运输更复杂的患者。军事医疗规划、培训和资源分配应考虑到这些因素，包括在为未来的军事行动做准备时，包括增加接受航空医疗后送培训的高级医务人员的数量确认没有声明。临床审判登记不适用。IRB人体受试者该研究被第59医学联队JBSA拉克兰IRB审查和批准为一项最低风险的人类受试者研究。军事医学，卷。189,May/June 2024e1007已从下载<a href="https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932bygueston27June2024">由嘉宾于2024年6月27日出席的https://academic.oup.com/milmed/article/189/5-6/e1003/7421932会议</a>战斗伤亡人数的疏散，从角色2到角色3机构的动物护理和使用委员会（IACUC）不适用。个人作者的贡献声明J.K.M.：首席研究员，获得资助，设计研究，起草、编辑稿件。A.A.A.：协助研究设计，进行统计分析，并对稿件进行关键修改。A.M.：协助研究设计并进行统计学分析。S.G.S.：起草并编辑稿件。L.K.R.：抽象的数据。J.C.：抽象数据。J.A.P.：抽象的数据。C.A.P.：数据采集，进行质量控制，编辑稿件。W.T.D.：编辑并提供了对稿件的批判性修改。P.C.N.：编辑并提供了对稿件的批判性修改。机构许可该手稿由第59医学部/科学技术临床调查和研究支助部审查并批准传播。资金国防卫生机构研究和工程定向器内部J9，拨款号J917EC02。利益冲突声明所有作者均无任何利益冲突需要披露。数据可用性本文基础上的数据将在合理的要求下共享给通讯作者。参考文献1.李建民：为非军事调查人员理解医疗保健在未来大规模作战行动中的联合作用的概念框架。27(1)：67-74。<a href="https://doi.org/10.1080/10903127.2021.-2008070">10.1080/10903127.2021.2008070</a>2.李，李，李，李：在战斗环境中接受延迟手术干预的伤亡评估。医学（SamHoust）2023；（每2月2日3）：28-33。3.等：从伤害点出发的途中护理能力影响了严重战时伤害后的死亡率。Ann Surg 2013；257(2)：330-4。<a href="https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31827eefcf">10.1097/SLA.0b013e31827eefcf</a>4.地中海医生：随着更高水平的飞行医疗训练，生存和生理参数得到改善。Mil Med 2013; 178(5): 529–36.<a 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href="https://doi.org/10.1002/aet2.10640">10.1002/aet2.10640</a>18.《肺和危重病医学奖学金培训的优秀专业活动和课程里程碑》：多社会工作组的报告》。胸部2014年；146(3)：813-34年。<a href="https://doi.org/10.1378/chest.14-0-710">10.1378/chest.14-0710</a>19.等人：乌克兰利用北约的四级“根据需要改变”医疗体系管理战斗伤亡的经验。世界J Surg 2022；46（12）：2858-62。<a href="https://doi.org/10.1007/s00268-022-06718-3">10.1007/s00268-022-06718-3</a>20.DuBose JJ，平稳DJ，BaudekA，等：生命和肢体飞行手术干预：15年联合医疗增强单元外科复苏团队的经验。JSpecOperMed 2020; 20(4): 47–52.<a href="https://doi.org/10.55460/SI6S-XHCZ">10.55460/SI6S-XHCZ</a>e1008军事医学，卷。189, May/June 2024