战斗伤员救护的文件要求

# 战斗伤员救护的文件要求

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## **背景**

军事创伤系统内的创伤记录支持最佳的患者护理和绩效改进（PI）。来自联合战区创伤登记处（JTTR）（称为创伤创伤登记处（DoDTR））于2004年启动以来，文档不断DoDTR 数据收集和处理得到了极大改进，部分原因是复苏记录、护理记录的标准化战斗序列卡 (TCCC) 和护理后送 (TACEVAC) 病人护理记录 (PCR) 以及标准化的院前和途中护理行动报告（AAR）和PI审查。各军种、作战司令部和联合运输司令部人员在病人护理后竭尽全力获取这些文件，从而促进将其纳入医疗并记录传输至DoDTR。在大规模灾难事件期间，记录可以减少混乱并改善患者跟踪。

准确的文档可以改进：

创伤准备

治疗方法

结果

护理标准发展

救援系统评估

产能响应流程

表皮批准的治疗指南

关键的是，创伤系统的各个级别，包括受损点、途径、严格和基于设施的护理角色，确保其灾难文件、行动后报告和PI表格见JTS并纳入DoDTR。

战斗伤员护理文档包含来自人群的信息，例如护理流程图、护理、医疗后送（MEDEVAC）患者护理记录、护理点实验室设备和麻醉记录。病史、检查、护理措施和决策记录不仅可以优化对伤员的持续护理，并且在纳入 DoDTR 后还有助于改善对未来伤员的护理。对于在动态和稳定环境中兼容的院前提供者和小团队来说，可能无法同时记录和提供护理，而提供最好的护理主要是护理任务。在这种情况下，有紧急事件发生后加速完成记录和AAR并传输给JTS，最好是在受伤后72小时内，这也符合CPG的意思。

向军事系统内所有接受治疗的患者提供的创伤记录都是相关的，并且所有类别的接受治疗的患者均纳入DoDTR。关键的是，所有护理角色都必须按照战区针对单个伤员的标准假名政策使用相同的姓名，以确保数据质量。这需要沟通和传达，特别是对于从护理角色进行后续工作的报告。虽然正在实施技术来促进最初的护理角色的电子记录，但许多最初的创伤记录仍然是手写的，必须扫描到战区医疗数据存储 (TMDS) 中才能记录传输。由于这一挑战没有全球性的解决方案，因此每个治疗地点都必须找到一种方法，将手写记录传输到可以扫描的地点。

## **病人护理文件指南**

### 院前记录

DD 1380（TCCC 卡）是由受伤点的非医疗人员或医疗人员在所有重大威胁中按照 TCCC 指南得到解决后启动的。 每个军人都应携带一个 DD 1380，其个人识别码预先放置在急救箱中内部并置在其中。

DD 1380 的目的是为前提供者提供标准化文件，以记录在受损时实施的所有 TCCC 干预措施，并促进转移到下一个护理角色。它应该在最初的院疏散过程中伴随伤员，并在前面第一个TCCC 卡将被扫描并上传到 TMDS，并使用第一个手术小组确定的伤员姓名。

应在受伤后 72 小时内或完成任务后通过[JTS 表格和行动后报告提交](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)网页上的 AAR 电子邮件提交链接向 JTS 提交最低伤员的 TCCC AAR 文件。必须使用手术团队和治疗的所有患者的真实情况姓名或假名提交AAR；这需要院前团队和手术团队之间进行沟通和执行。为方便起见，提供了安全的电子邮件选项，但提交给DoDTR的AAR应仅包含“供官方使用”级别的院前PI表格评估审查护理和文件，并应由单位医疗秘书或高级入伍医疗顾问填写，并使用之前的JTS网络链接与AAR一起提交。请求特定单位PI报告的单位可以通过dha.jbsa .healthcare-ops.list.jts-prehospital@health.mil 联系 JTS（必须在 AAR 或提供的患者商标标识上单位）。

当院前护理过渡到 PFC 时，文件记录应从 TCCC 卡过渡到[长期现场护理 (PFC) 工作表](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)。作为 TCCC 卡的后续版本，PFC 工作表用于记录一段时间的趋势，是识别复杂员伤的重要临床变化的最有用的工具，例如代偿偿付、复苏反应、并发症的发生、药物的效果、等等。

### 运输文件

所有通过地面或旋翼平台护理转运的患者均应启动 TACEVAC 后送患者记录 (DA 4700) 和 AAR。该表格可以在运输过程中启动，但最适合在任务完成后以电子方式填写。表格应由当地医疗主管审查，以帮助级别的质量保证工作。这些表格应在患者护理事件发生后72小时内完成，可以数字方式或手工填写。（此表格无意单位在空军后送物资运送患者期间取代AF 3899） ）。

### 角色2和角色3文档

预计将在2或更高角色的护理中入院的所有伤员（包括那些转入东道设施的伤员）。其中包括联军、当地国民、承包商和平民中战斗/非战斗伤害的伤员。*本指南目的是使用最广泛的定义******创伤*****。这应包括在急诊科就诊大多数单系统新生儿系统损伤患者，这些患者可能需要入院或直接入院，并将作为初步记录的主要方法。

在没有足够的团队成员来分配一个人进行记录的情况下，例如在大规模灾难事件或地震的外科团队治疗期间，可以使用 MASCAL/地震团队记录（DD 表 # 待定）。

所有受损后72小时内接受评估和入院的患者均应填写复苏记录(DD 3019)，包括但不限于以下受损原因：

建筑物倒伏

子弹/枪伤/枪伤

烧伤

爆炸形成的射弹/侵彻弹

落下

蝴蝶

简易爆炸装置

吸入性损伤

矿

迫击炮/火箭/炮弹

多小品

碰撞事故

运动的

未爆炸炸弹

连续体中任意/所有角色 2 或 3 设施的所有创伤入院

复苏和手术能力提供的所有护理都将记录在适当的记录中，并由（最好）、护士或团队成员签署，然后再转移到下一个护理角色。如果在完成文件记录之前医生发生疏散，则应加快完成记录并以电子方式传输给下一个护理角色以及JTS。重要的是，所有文件均须注明提供者姓名、受伤时间和日期以及达到手术能力的时间，以确保记录中的时间线路准确性。如果恢复时间是估计的，请在文档中注明。

### 剧院医疗数据存储和创伤日志

TMDS通过AHLTA-Theater（武装部队健康纵向技术应用）、舰载自动化医疗系统（SAMS）、全球远征医疗系统（GEMS）、Caché TC2、和TRANSCOM调节和指挥控制疏散系统（TRAC2ES）。此外，所有保存为PDF文件的文档（包括扫描文档）都可以作为PDF文件上传到TMDS。

授权人员可以通过访问网站[https://tmds.tmip.osd.mil](https://tmds.tmip.osd.mil/)、连接“需要访问”并填写外部来请求 TMDS 用户账户；在创建用户账户之前，必须审核并验证账户请求。用户账户通常会会在请求后48小时内得到验证并激活。TMDS可通过具有.mil账户的政府计算机访问。

在配置的电子健康记录中输入的记录必须使用适当的ICD-10诊断代码，以确保记录被识别为创伤记录（不要使用通用9999代码）。为了确保所有TMDS创伤记录均被JTS识别，每个团队必须记录创伤治疗患者的日志，并每周将日志提交给 JTS。日志应包括每位患者的以下内容：

姓名/化名；社会安全号码/公共安全号码

类别；损坏日期；转自（患者前）

到达日期；出院日期

出院状况

出院/转移至

记录已上传至 TMDS/已发送至 JTS？ （是/否）

如果前一周没有治愈外伤，患者则应提交0份患者报告。

提交至：dha.jbsa.healthcare-ops.list.jts-trauma-log@health.mil

各军种应制定并实施条令、战术、训练、安全程序和后勤支持，以确保战斗重大救护文件上传至TMDS并传输至联合运输系统。

## **DoD 和 JTS 表格**

*****JTS 表格和行动报告后提交*****网站上提供了可填写的 PDF 表格。表格可以单独下载，也可以在表格 ZIP 文件中一起下载： [https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms\_after\_action](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

### 主要所需表格

### 长期现场护理

[长期现场护理卡 - 工作表](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[Excel版本的长期现场护理卡 - 工作表](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

### 输血形式

[吸血鬼计划CCOP-01：在从受损点进行局部疏散期间使用血液制品进行紧急复苏](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[局部疏散期间使用血液制品进行紧急复苏 - 附录 A](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[献血传染病检测 (ASBP 145)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[Eldon 卡 ABO/Rh 打字记录 (ASBP 147)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[预筛选全血样本运输清单 (ASBP 148)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[紧急释放谅解书（测试已）(ASBP 150A)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[紧急发布谅解书（未测试）(ASBP 150B)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[全血输血单 (ASBP 151)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[血液或血液成分输血记录 ASBP (SF 518)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[紧急全血捐记录 (ASBP 572)](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[AABB 药物耐受清单](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[DHQ 药物耐受清单](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

### 刻录 CPG 表格

[JTS 烧伤复苏工作表](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[JTS 烧伤复苏流程图](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[隆德·布劳德 (Lund Browder) 烧伤估计图（成人和儿童）](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[JTS Burn CPG 医生订单](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

### 雷博表格

[主动脉闭塞 (AO) 手术事项注意：REBOA 或复苏性胸廓切开术](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

### 脊柱损伤 –颈椎和胸腰椎损伤

### 脑损伤表格

[突然军事脑震荡评估2（MACE 2）表，2018年](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

### 工作军事犬表格

[犬类惨案战斗卡 (DD 3073) 和说明](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

[犬类治疗和复苏记录 (DD 3074) 和说明](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

***所有表格招聘请从 JTS 网站下载：***

JTS 表格和 AAR： [https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms\_after\_action](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)

### 期望：填写表格

所有提供院前创伤护理的个人都将填写 DD 1380 TCCC 卡，并确保将其传递给所有伤员的下一个护理角色的提供者。 TCCC AAR 表格将由受伤点提供者填写，并在任务完成后 72 小时内通过 JTS AAR 报告提交网站[https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms\_after\_action](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)提交。院前 PI 表将由单位高级医务人员或指挥外科医生填写，并提交至 JTS TCCC/POI AAR 电子邮件提交链接。

所有在空中或地面医疗后送或伤员后送 (CASEVAC) 期间提供途中护理的个人都将填写 TACEVAC AAR & PCR 或服务等效表格，并在任务完成后 72 小时内提交至 JTS AAR 报告提交网站：[https:// jts.health.mil/index.cfm/documents/forms\_after\_action](https://jts.health.mil/index.cfm/documents/forms_after_action)。

TACEVAC 表格将由单位高级医生或指挥外科医生填写，并通过 JTS TACEVAC AAR 和 PCR 提交电子邮件提交。

空中疏散和重症监护航空运输团队将使用适当的空军文件表格（例如 AF 3899 系列），并在任务完成后 7 天内向 JTS 提交表格。

所有角色 2 和角色 3 手术团队以及所有严峻复苏和外科团队将为所有预计入院的创伤患者填写 DD 3019 复苏记录或 MASCAL/严峻创伤团队记录（以最合适者为准），并确保该文件上传到受伤后 72 小时内进行 TMDS。

DD 3019 复苏记录被视为主要形式，应优先用于创伤评估。

MASCAL 表格应用于严重的创伤场景和大规模伤亡事件中，当个人无法专注于记录时。 MASCAL 表格不能替代 DD 3019 复苏记录。

*****注意：******任何与患者护理相关的文档都应上传至 TMDS。******创伤护理文件不需要将 DD/DA/AF 表格编号上传到医疗记录中，并且切勿丢弃。******示例可能包括： 受伤和手术过程的照片；直接写在皮肤或敷料上的医疗文件照片。应包括本 CPG 中详细说明的所有文件，以及 CPG 中未列出的任何其他使用的医疗表格（即用药记录、麻醉记录、SF 600）。*

## **PI监控**

### 感兴趣的人群

所有创伤患者均在受伤后 72 小时内进行评估，并入院至角色 2 或角色 3。

### 意图（预期结果）

所有接受院前护理的创伤患者都有一张在患者记录中填写并上传到 TMDS 的 DD 1380 TCCC 卡。

所有通过 MEDEVAC 或 CASEVAC 空中或地面疏散的患者都会在患者记录中填写 DA 4700 表格并上传至 TMDS。

至少每月从所有角色 2 和角色 3 位置接收创伤日志。

复苏记录是在受伤后72小时内就诊并入院的所有创伤患者在每次手术护理时完成的。

复苏记录第1部分记录了受损时间和到达时间。

复苏记录利用创伤创伤命名政策，提供完整、准确的患者身份识别文件。

复苏记录第 2 部分有完整的病史和体格记录。

### 表现/依从性指标

拥有上传到 TMDS 或提交给 JTS 的 DD 1380 TCCC 卡和/或 TCCC AAR 的患者数量和百分比。

通过 MEDEVAC 或 CASEVAC 空运或地面疏散且已在 TMDS 中上传或提交给 JTS 的 DA 4700 表格的患者人数和人口。

每月向 JTS 提交创伤日志的角色 2 的数量和百分比。

恢复 72 小时内上传至 TMDS 或 JTS 接收复苏记录的关注人群中患者的数量和百分比。

复苏记录第 1 部分中记录了感兴趣的人群中受影响时间和到达时间的患者人数和人数。

根据戏剧创伤发生时间记录政策的完整且准确的患者身份记录的感兴趣人群中患者的数量和百分比。

具有完整病史和体格记录的感兴趣人群中患者的数量和百分比。

### 数据源

病人记录

创伤创伤登记处 (DoDTR)

### 系统报告和频率

以上构成了 CPG 进行 PI 监测的最低标准。系统报告将每半年进行一次；可以根据需要执行额外的 PI 监控和系统报告。系统审查和数据分析将由 JTS 负责且 JTS PI 部门执行。

### 职责

创伤团队负责人有责任确保复苏记录第2部分、医师H&P在角色2和角色3中完成。

分配护士到创伤区/患者的责任确保在角色3中完成复苏记录第1部分、护理流程表。

接收报告的创伤团队成员（重症监护航空运输、医疗后送、地面救护车）应索取运输运行表的副本，并确保其包含在病人记录中。复苏记录上的所有时间均应采用当地24小时军用格式(hhmm)。