23-伤亡运输和疏散

第39章伤亡运输和 疏散切坦u。KHAROD, MD, MPH*; BRENNA M.马里兰州谢克尔福德†；和罗伯特L。马布里，马里兰州‡<img src="/media/202408//1724838593.454016.jpeg" />介绍军事伤亡人员疏散术语军事伤亡人员疏散原则的演变 拉雷和莱特曼全面战争第二次世界大战航空医疗后送的演变 朝鲜越南20世纪末从伊拉克和阿富汗吸取的撤离教训未来冲突中的疏散 运营环境针对未来冲突的疏散原则 伤亡护理连续成功的模型 总结*上校（退休），美国空军，医疗队，高级飞行外科医生；圣安东尼奥军事EMS和灾难医学奖学金项目主任 军事医疗中心，JBSA，萨姆·休斯顿堡，德克萨斯州† 新西兰急诊医师顾问医师‡ 美国陆军医疗队上校；北卡罗来纳州布拉格堡联合特种行动司令部的指挥外科医生军事医学基础介绍伤亡疏散是战斗伤亡护理的一个关键阶段，它沿着 三个交叉的技术媒介发展： (1)军事武器和战术、 (2) 医疗护理和(3)运输。本章讨论了伤亡人员疏散的历史演变，包括最近在伊拉克和阿富汗学到的经验教训 。这一历史视角对于理解当前美国系统是如何发展的 至关重要，并深入了解如何改善疏散期间的伤亡护理 。它讨论了未来的冲突可能带来的潜在挑战，并提供 了一个军事伤亡人员疏散术语要了解伤员疏散和途中护理科学的历史、演变和现状 , 了解战场医学这一关键领域的语言就至关重要。伤亡疏散（CASEVAC），在传统意义上，是指从POI开 始的连续伤亡护理的任何时刻快速、不受管制的任何伤 亡移动。案例分析可以通过人员携带、车辆或可供运输 的飞机进行。在配备医疗装备的医疗平台上增加医疗设 施或医疗人员，或从一个医疗人员到另一个医疗人员，称为医疗后送（MEDEVAC）。战术疏散（TACEVAC）是案 例直升机和医疗直升机的首要术语，包括从敌对或严峻 的POI到安全环境中的先进医疗保健的全面运输。途中护理一词的定义是：在疏散过程中提供医疗治疗 和在疏散过程中维持或改善病人的医疗状况。它并不是 基于运动平台本身。途中护理是一个动态的过程，其目 标是通过完成医疗疏散任务，通过选择适当的平台和人 员来调整患者的病情、威胁和任务限制，为患者提供尽 可能最好的护理。就像现代医学一样，这些术语也在不断发展，现在更 简单地指转移伤员的平台和监管地位，而不是指机上人 员的性质。各种病人的移动平台被用于疏散和途中护理 。地面运输可以通过标准的救护车、战术车辆、公共汽 车、或任何其他可用的媒介进行。航空资产包括旋转翼 飞机和固定翼飞机，包括资产一套可以在未来战场上使用的原则。这不是一个讨论 在现代战场上可以找到的每个单独的疏散平台的细微 差别的深入技术手册，也不能替代当前的医疗后送领 域和技术手册。相反，该章的目标是提供一种概念上 的理解和一套原则，使军事医疗提供者能够在从受伤 点（POI）到最终护理期间为病人提供尽可能好的护 理。美国陆军，空军，海军，以及最近的海军陆战队。不受监管的患者是受伤的患者，通常位于或靠近POI , 在他们被分配一个患者运动请求（PMR）之前。无论平 台如何，这些患者的不受管制状态将其运输定义为病例 发作，他们的移动受到战术因素和分诊状态的影响。这 些病人可能接受也可能不接受途中护理；如果他们这样 做了，它可能会有很大的不同，从飞行医生放置止血带 和进行针减压，到重症护理团队在途中进行损伤控制复 苏。一个不受管制的病人的例子是，伤员在简易爆炸装 置中从车辆上扔出来，拖到伤员收集点，随后通过另一 辆军用车辆立即运送到最近的前方医疗中心。一旦患者接受了PMR，他们就被称为调节PMR。pmrr是 由病人所在地的主治医生与美国空军航空医疗后送联络 小组共同创建的。一个航空医疗后送控制中心的飞行护 士和飞行外科医生团队对PMR进行了进一步的评估和验证 , 并为患者的空运和运动要求做好了后续准备。这一过 程需要时间和人员，这通常意味着患者在运动前已经稳 定在MTF。受管制的医疗后送考虑到空气资产的可用性、 患者的临床状态、可用的途中护理专业知识的性质，以 及接受设施的空间和对伤员的特定医疗能力。一名创伤 性截肢的伤员，在角色2 MTF接受了损伤控制手术，正在 由空军航空医疗后送运送，是受管制病人的一个例子。陆军医疗药物通常会运送这两类病人，伤亡运输和疏散当需要手术室内运输时，从POI以及mtf之间运送患者。 动态途中护理能力现在被安置在传统上被认为是案例的空中平台上。这是由这些医疗队组成的军事伤亡人员疏散原则的演变有组织的战斗伤亡人员的疏散是战争史上一个相对 较新的进步。从希腊军队和罗马军团的时代到19世纪 , 没有一种有系统的方法来疏散战场伤亡人员。受伤 的战士不得不撤离前线，包扎自己的伤口，或者依靠 其他士兵提供治疗。如果战斗成功，那些因受伤而无 法与军队一起行军的人通常会驻扎在当地，或驻扎在 为照顾这些病人而建造的野战医院里。随着时间的推 移，伤员会通过恢复和返回工作岗位，恢复，但仍然 无法进一步服役，或死亡。失利一方的伤员也不那么 好。轻伤的人被捕获，赎回或卖奴隶；伤势较严重的 人被杀害或死亡。1拉雷和莱特曼19世纪的拿破仑战争产生了现代军事医学的“之父 ” , 也许是有史以来最伟大的军事外科医生，多米尼克 · 让 ·拉里。拉雷是1797年法国在意大利战役到1815年战 役期间拿破仑军队的首领滑铁卢。拉雷对军事医学的主 要贡献是使用野战救护车在战场上系统化地疏散伤亡人 员。“救护车 ”一词来自于拉丁语中的救护车，意思是 “行走 ”。 由于当时的使用，“救护车 ”一词通常指跟 随军队的野战医院（或“步行医院 ”）。在拉雷的努力 之前，野战医院位于前线后方3英里处。伤员通常在战斗 结束前被留在战场上，有时在受伤后24小时或更长时间 内没有接受治疗。2拉雷受到法国炮兵车的速度和机动性 的启发，开发了一种医疗货车系统，它既是移动辅助站 , 又是疏散平台。这些救护车或“飞行救护车 ”配备了 人员，组织起来支持，并致力于疏散伤员。拉雷的救护部队被分成三个师，每个师有113名人员 。每个师由一名首席外科医生指挥，装备有12节轻型马 车和4节重型马车，每节车厢约有7个人驾驶。拉雷安布包括训练有素的重症护理医生、重症护理护士和高级 医务人员，使更高水平的医疗护理更接近POI，并增加 了快速部署飞机通过不受管制的飞行移动病人的灵活 性。长矛的配置既移动又灵活——可以携带不同的设备，不 同的征兵动物（例如可以使用不同的骆驼），这取决于 任务和环境。3拉雷像任何其他军事行动一样，组织了对 伤员的护理和疏散：有参谋人员、指挥系统、军士和在 医疗官领导下的士兵。拉雷快速疏散的部分哲学是基于他的24小时伤口管理 原则。以前的手术意见建议截肢应延迟进行，而且只能 通过坏疽组织进行。拉雷认为，在肢体无法挽救的情况 下，在士兵仍处于休克状态，在感染开始之前迅速截肢 , 不仅提高了存活率，而且更人道，尤其是在运输过程 中。他觉得，病人骑在马背上或乘坐马车上，进行干净 、穿着得体的截肢手术，对病人来说更舒服，造成疼痛 更少，并发症也更少。因此，拉雷是第一个认识到受伤 后的治疗时间是伤亡结果的关键因素。他的野外向前护 理系统，然后迅速疏散到野外医院的外科护理，形成了 现代医疗后送系统的基础。2拿破仑在滑铁卢的战败结束了欧洲长期的战争。随后 是一个前所未有的工业创新和经济增长的全球时代，为 在美国内战期间部署更大规模的军队奠定了基础。诸如 蒸汽船、机车和铁路线等运输技术的进步，使大量的部 队能够有序地迅速行动。罐装和脱水等食品保存技术得 到了改进。武器技术得到增强。拿破仑时代的滑膛火枪 是出了名的不准确；因此，战术要求严密的阵型在近距 离交换火力。然而，在美国内战期间，发射0.58口径的 微型球的膛线步枪是双方使用的主要武器。与平膛线火 枪相比，膛线火枪的精确度可达500码。不幸的是，军事 战术没有考虑到这些新武器的能力；军事医学基础内战双方的美国将军们仍在研究和使用拿破仑战术。在 坚固的阵地上，操纵庞大的、密集的、线性的编队造成 了毁灭性的结果，并在内战中造成了前所未有的伤亡。同样地，美国陆军的军事医疗领袖也没有认识到，战 争的性质已经从小规模的边境交战转变为大规模的战争 。战争爆发时，联邦军队的医疗部门完全没有做好准备 。医生通常毕业于不受管制的两年制医学院，很少接受 过外科护理或战场伤害方面的培训。大多数军事领导人 并没有预料到会发生一场长期的、大规模的冲突。此外 , 之前对抗印第安人的战役和最近的美墨战争（1846-1848）只导致了少数的战斗伤亡。在此之前，大多数运 动都是短暂的，大多数死亡都死于疾病。从独立战争到 1860年，美国发生的所有军事冲突都导致2.3万人在战斗 中丧生或受伤，而在内战中，仅联邦一方最终就有60万 人伤亡。41861年7月发生的第一次马纳萨斯战役，或称布尔朗 战役，是该战争中第一次重要的地面战役。医疗后送计 划基本上是在团部一级临时制定的。5 运送伤员的货车由 平民卡车司机驾驶，其中许多人一听到枪声就逃离了战 场。结果，许多联邦伤员被留在战场和路边几天，直到 他们被找到。随后的丑闻最终导致医学博士乔纳森 ·莱 特曼少校被任命为波多马克军的医疗主任，并导致莱特 曼于1862年8月成立了救护队。6 1864年，国会批准了莱 特曼的伤亡护理计划，几乎没有任何改变，供整个联邦 军队采纳。莱特曼的计划和拉里的计划一样，授权为每个陆军部 队建立一个由内科医生和医疗主任控制的救护部队。马 车是专门用于疏散伤亡人员的任务的，并由医务人员控 制，而不是由军需官控制。医务主任制定了人员、设备 和培训的标准。伤亡人员在战场附近接受治疗，然后转 移到分部或部队一级的野战医院，然后最终转移到费城 、巴尔的摩和华盛顿特区的大型固定设施。尽管在整个 战争中仍然严重不足和紧张，莱特曼的疏散系统通过从师和兵团野战医院，到固定的实体医院进行明确的 护理和康复的护理梯队，将成为大多数工业化国家进 入下个世纪的典范。全面战争军事武器和技术的进步，加上主要大国之间近40年的 和平，为第一次世界大战期间可怕的战场伤亡奠定了基 础。在过去的几十年里，没有一场重大冲突，这意味着 战术和作战概念涉及远程、快速射击的精确火炮；机枪 ; 或者使用现代子弹和无烟火药的改进、后装弹、螺栓 式步枪尚未被理解或发展。这些军事上的进步，以及通 信、组织和运输方面的改进，使大量士兵在民族主义热 情的激励下，以新武器和前所未有的破坏力在战斗中相 遇。在美国内战和第一次世界大战之间相对和平的时期， 发生了一些医学发展。介绍了李斯特的无菌原理。个人 战斗服装，或野战着装，是为个人士兵开发的。亨利 · 杜南特以人道主义为中心的红十字会运动在美国和欧洲 得到了扩展。在英国，红十字会与圣约翰救护车协会合 作，这是一个以急救为中心的组织，在主要城市运作， 向工业中心的工人和其他平民传授急救概念。第一次世 界大战是第一次与经过专门训练的“医务人员 ”发生的 重大冲突，他们被分配到战斗编队中，他们在战场上四 处走动，提供援助并撤离伤员。这也是第一次战斗死亡 人数超过疾病死亡人数的战争。第一次现代工业战的破坏性火力很快导致了前线的僵 局。战壕战是西线作战的特征，战斗人员在战壕和掩体 中从强大的炮火和机枪火力中寻求保护。这些阵地在战 争期间保持相对静止，双方在试图赢得新型战争时都遭 受了令人难以置信的伤亡。第一次世界大战期间的伤亡护理开始于POI。受伤的 士兵会尽他所能地自救，或者他的同志们会提供初步的 照顾。在公司的援助站，医务人员专注于对病人进行分 类（ “分诊 ”），包扎伤口，以及在将垃圾运送到前线后方250到500码处的营或团援助站 时，用夹板固定骨折以减少疼痛和额外的伤害。一旦到 了那里，就检查夹板和敷料，必要时进行调整，并给予 吗啡和抗破伤风血清。病人被裹在毯子里，给他们热饮 来保暖。治疗被记录在附在病人身上的伤亡标签上。伤者随后被用垃圾抬到救护车穿衣站。这些车站都坐 落在尽可能安全的最前方。 白天，这里距离前面有3000 到6000码，位于路边一个相对受保护的地方，如果可能 的话，比如建筑或地窖。如果需要运送营援助站超过800 至1000码，可能会设立中继站，让垃圾队为下一阶段的 病人。在晚上把救护车换衣站移得更远，在黑暗的掩护 下疏散病人通常更安全，在白天节省了长时间和经常危 险的垃圾运输。在救护车换衣站，医务人员重新搜寻伤亡人员。严重 休克或被认为无法运输的伤员被拘留，直到病情好转或 死亡。需要进一步护理的伤亡人员被疏散到一家野战医 院。历史上第一次有大量的伤亡人员由机动救护车运送 。 由福特、菲亚特、标致和通用汽车制造的救护车证明 了它们在残酷的战斗条件下，在速度和耐心的舒适方面 的价值。7,8 总的来说，在美国远征军中，从受伤到到 达第一个分类点的时间是5到6个小时。8最初提供外科治疗的野战医院，位于距离前线6至8英 里，炮兵射程之外。从在前线受伤到到达第一次手术护 理的时间取决于路况、作战行动的强度、能见度和类似 的因素的不同。野战医院的工作人员将再次对病人进行 评估和分诊。伤亡人员在野战医院停留了几个小时到几 天，这取决于他们受伤的性质、战斗水平和伤亡人数的 流动。无法返回岗位但稳定可进一步运输的病例被转移 到后送医院。那些被认为无法运输的伤员（即那些在进 一步运输过程中可能死亡而没有立即接受手术治疗的人 ) 被保留在野战医院。这些病例通常包括三类：开放性 （或“吮吸 ”）胸部伤口；腹部伤口穿孔； 以及严重出 血病例。需要新的伤亡伤亡运输和疏散泌外科护理在手术前比手术后更好，通常向前进行。8野战医院基本上是急诊医院或更坚固的敷衣/分诊站 , 在后送医院提供了更密集的医疗和外科护理。陆军远 征军的疏散医院通常有1000张床位的设施，位于距离前 线9到15英里的铁路线旁边。在野战医院分诊后平均10至 16小时到达疏散医院。除了为那些在进一步运送之前需 要立即进行手术护理的伤员提供服务外，疏散医院还充 当了住院和疏散链中的中继站或清理站。病人乘火车从 后送医院运送到基础医院系统，然后送到法国和英国各 地的固定设施进行明确的护理和康复。在疏散链的每一 个阶段，那些无法在运输工具中幸存下来的人将被扣留 , 直到他们好转或死亡。受轻伤的人被返回岗位，需要 进一步护理的人则通过铁链送往。9第二次世界大战20世纪的世界大战见证了内燃机和机动救护车的发展 , 它们可以通过“护理梯队 ”来运送伤亡人员。虽然西 线在第一次世界大战中相对静止，但第二次世界大战是 一场速度和流动性的战争。装甲车，在第一次世界大战 期间以基本的形式出现，被完善并整合到一个使用空中 力量、炮兵和步兵的联合武器战略中。整个装甲和机械 化师。飞机在两次世界大战期间取得了显著的进步，并 将在欧洲和太平洋战区长途运送人员、物资和伤亡方面 发挥关键作用。随着外科护理的进步和军事航空的发展 , 第二次世界大战中大量伤亡人员能够接受向前稳定的 手术护理，随后被飞机送往第二家医院。输血、复苏科 学的进步、抗生素和外科手术技术的改进彻底改变了战 斗手术，并导致腹部或内脏伤口患者的医院病死率从第 一次世界大战期间的45%降低到二战期间的15%。10第二次世界大战中的撤离行动的原则与第一次世界大 战期间类似。护理的每个阶段或梯队的目标都是只提供 这些服务军事医学基础为挽救生命和确保病人稳定进入下一阶段所提供必要 的治疗。在每一阶段，那些能够安全返回任务的人都 被送回部队，而那些需要进一步治疗的人则继续通过 疏散链进行治疗。航空医疗后送的演变在1903年飞机发明后，世界各地的军队开始意识到飞 机和航空对战争的影响。飞机将在战场上提供前所未有 的新机会。同样，航空对战斗医学的影响也没有影响军 事医疗规划者。在第一次世界大战期间，一些国家试验 了飞机医疗后送，但安全、费用和有限的负载能力直到 第二次世界大战才使飞机大规模运送伤亡人员可行。大 型固定翼飞机的作用与第一次世界大战中的伤亡列车相 同。战区内的病人运动是在柯蒂斯C-46突击队或道格拉 斯C-47空中列车等飞机上完成的，而战区间运输需要更 大射程的飞机，如道格拉斯C-54空中大师。这些飞机将 把100多万名伤亡人员从前方的疏散医院转移到后方的基 地医院。11在战争期间，总共有超过134万病人被航空医 学运送。12这架直升机在第二次世界大战结束时被引进。最初用 于在缅甸丛林中营救一架被击落飞机的机组人员，1945 年，马尼拉首次用直升机疏散炮火下疏散战斗伤亡人员 , 当时有75至80名士兵一次疏散一到两名。13朝鲜直升机的撤离在朝鲜战争期间显得尤为突出。贝尔 H-13苏族直升机，是对贝尔商业型号47的改装，被用 于疏散2万多名伤亡人员。14这些直升机作为疏散平 台都很粗糙，缺乏先进的导航或通信能力。由于病人 住在机组人员舱外的吊舱里，因此在飞行期间不能提 供任何医疗护理。飞行员有时会在接收医院接受外科 医生的特别医疗培训，但飞行员必须让直升机降落以 提供任何援助。 美国陆军的直升机疏散发展重点是 		运送到外科护理的速度。第一次，伤亡人员可以从 	POI附近一个偏远、崎岖的地方带走，并绕过中间地 带迅速运送到外科治疗那些在4到6个月内无法康复的人被疏散回美国。在战 争期间，固定翼航空医疗后送成为将病人从前方医院 运送到后方设施的主要方法。通过地面疏散梯队停止。直升机疏散使患者不用通过 长时间的垃圾或地面救护车在崎岖的地形上运输，防 止了许多死亡和痛苦。越南在朝鲜和越南时期建立的军事创伤系统稳步提高了 受伤士兵的存活率。在越南时期，直升机疏散经历了 显著的扩张和增长，当时专用的医疗直升机被集体部 署。贝尔UH-1，或称“休伊 ”，足够大，可以搭载几 个病人以及一名战斗医生，他们可以在去医院的途中 提供护理。与20世纪的其他战争相比，这常常被认为 是越南冲突期间战场死亡率显著降低的主要原因之一 。直升机医疗直升机（以其座右铭“为我们的战斗部 队献身、毫不犹豫地服务 ”命名）是现代战场护理的 缩影，即受伤的士兵可以在受伤几分钟内从战场转移 到手术治疗。事实上，现代战场医学的标志是医疗直 升机。20世纪末在越南战争之后的战后时期，美国和北约的军事计划 仍然集中在在欧洲平原上与苏联和华沙条约组织的部队 作战上。预计会有大规模、密集的战斗，大量常规战场 受伤，以及核和化学战的伤亡。战斗被认为是快节奏的 , 高度机动性的，并在所有天气条件下昼夜进行。医用奖章学说继续专注于迅速清除战场。速度、飞机 性能和通信是医疗直升机指挥官的首要任务。几乎没有 人注意到飞行医生提供的医疗护理。一架载有多名伤亡 人员的满载飞机预计不会得到实质性的治疗只有一个飞行医生。从越南时代到2012年，飞行医生只 接受了基本战斗医生级别的训练，在训练期间不需要任 何实际的病人护理经验。在此期间，民用空中救护服务激增。第一个公司成立 于1970年。到1992年，在美国建立了220多个直升机救护 服务机构。15 虽然最初是基于军方的快速运输模式，但 新兴的民用模式演变为“护理是关键”的理念，即训练 有素和熟练的提供者与特定患者的医疗需求相匹配，在 运输过程中为患者提供三级护理。16 随着民用直升机紧 急医疗服务（HEMS）的发展，为病人带来复苏，军事模 式继续侧重于使病人尽快得到复苏。美军在20世纪80年代和90年代卷入了几场小规模冲突 , 包括在格林纳达、伊拉克、科威特、巴拿马、索马里 和科索沃的行动。在所有情况下，作战行动都是短暂的 , 伤亡人数相对较少。在这些有限的冲突中，没有出现 任何挑战冷战时期撤退模式的趋势。在同一时期，民用 HEMS模型变得越来越复杂。1993年10月3日， 自越南战争以来，涉及美军在内的 最激烈的冲突发生在索马里的摩加迪沙。这场冲突揭示 了一些关于所谓的“非对称战争 ”的未来的线索。在城 市环境中战斗的挑战，如直升机的脆弱性，难以找到着 陆区和导致长期的护理，和延迟疏散预示条件在伊拉克 自由行动近十年后在费卢杰，萨德尔城和其他人口稠密 的城市地区。17从伊拉克和阿富汗吸取的撤离教训伊拉克共和国2001年9月11日世贸中心轰炸后，美国和联军入侵伊 拉克和阿富汗，军事医疗后送模式仍然关注时间，或迅 速清除战场上的伤亡。此外，美国的疏散原则是针对从 POI到外科手术护理的军事战斗伤亡人员。它没有预料到 在伊拉克和阿富汗的战场上会遇到大量的儿科、医疗和 重症监护运输工具。在战争的初始机动阶段，非标准的军用直升机车辆或 医疗直升机地面伤亡运输和疏散或者空中救护车通常是疏散到后方的方式。伤亡人员从 不同的层次进入了疏散链。有时他们被运送到一个援助 站（角色1）或旅支援医疗公司（角色2），在那里他们 由非外科医生的医务人员稳定，然后由医疗直升机运送 到一个前沿外科小组（FST）。在某些情况下，伤亡人员 直接从POI运送到小型机动fst。在手术稳定后，伤亡人 员将从fst转移到前线医院（角色3），通常由医疗直升 机转移。在战争后期，在伊拉克人口最多的地区附近建立了一 个庞大而强大的3号角色设施系统。与阿富汗相比，伊拉 克的公路和高速公路基础设施发展良好，大量的城市和 郊区人口以底格里斯河和幼发拉底河流域为中心。医疗 资产非常强劲，而且位于大多数军事行动的区域附近。fst与角色3设施合并，以提供更强大的手术和重症护理 能力。营辅助站（第1角色）或旅支援医疗公司（第2角 色）经常被医疗直升机绕过，因为外科护理往往在附近 。军事医疗规划者在伊拉克采用了“黄金时间 ”的概念 , 并能够为严重受伤的伤亡人员获得平均55分钟的撤离 时间。在主要作战行动中，从巴格达的一个营援助站撤 离的时间从20分钟到2小时不等，平均约为25分钟。18在伊拉克早期发现了术后患者乘坐医疗直升机时遇到 的挑战。在许多病例描述中，患者稳定在FST，通过骨髓 治疗转移到角色3，并到达死亡或极端情况。19 当时，医疗直升机配备了一名紧急医疗技术员基本（EMT-B）级 的战斗医务人员。这些药物通常没有资格管理需要重症 护理或高级复苏程序的患者，如气道和呼吸机管理、高 级药理学或血液产品给药。新的飞行医务人员在战斗中 第一次执行任务时遇到第一个严重受伤或生病的病人是 很常见的。治疗方案、文件、医疗方向和质量改进过程没有标准 化，并且在整个美国陆军直升机疏散单位中存在显著差 异，这些过程也没有与整个创伤系统集成。这与在美国 、英国（英国）和大多数欧洲国家内部运行的民用HEMS 系统形成了鲜明对比。 目前民用直升机军事医学基础疏散平台通常配备经过重症护理训练的飞行护理人员或 经过同等训练的飞行护士，在接受过紧急医疗服务（EMS ) 培训的医生的医疗指导下操作，并使用正式的协议、标准化的病人护理文件和严格的质量改进流程。202004年，剧院创伤主任发布了临床实践指南（CPGs） , 指导接受过重症护理培训的医生或护士增加术后从角 色2到角色3的转移。21 虽然CPG为重症监护运输提供了 详细的指示，但美国军队没有额外的人员专门执行这项 任务，所以重症监护提供者必须来自转移角色2或接收角 色3设施。在战术层面，这导致了在战斗行动中从一个小 前锋团队派遣一个关键提供者，从而降低了团队的效率 ; 从接收角色3送到接机点；或者用最低限度训练的飞行 医生运送病人。当提供者从FST或战斗支持医院派来时， 他们往往缺乏任何正式的机上重症护理培训或经验。使 用了这三种技术的混合，并且都提出了特殊的后勤和病 人护理挑战。22伊拉克医疗治疗期间不良结果的发生率尚不清楚。没 有制定标准化的病人护理记录、图表审查或绩效改进过 程。医疗直升机飞行期间的护理记录不需要作为医疗记 录的一部分，因此不受联合战区创伤系统的审查或分析。阿富汗2009年在伊拉克的主要作战行动结束后，在阿富汗的 作战和稳定行动成为美国及其联盟伙伴的主要焦点。与 在伊拉克作战相比，阿富汗面临着许多不同的挑战。与 伊拉克相比，阿富汗是一个庞大而人口稀少的国家，拥 有许多山脉、糟糕的道路网络和原始的基础设施。战斗 部队被广泛地分散了下来。与伊拉克不同的是，阿富汗 大多数到外科护理的医疗疏散只能通过医疗直升机进行 （由于缺乏基础设施、距离接收设施的距离和半允许的 环境，地面运输既不实用，也不安全）。伊拉克的情况已经开始挑战酷战时代的传统医疗车模 式；在阿富汗，距离和时间放大了非对称、非线性战场的挑战。操作环 境给传统的医疗模式带来了压力， (a)增加了术后危重护 理患者从角色2运送到角色3； (b)前所未有数量的民用运 输，包括儿科、老年和医疗病例； 以及(c)大规模受伤的 多发性创伤患者，他们在以前的冲突中死亡，通过战术 战斗伤亡护理、改进的防护装备和早期手术得以存活。早在2002年，人们就发现了阿富汗途中危重症护理能 力的缺口。23从那时起，战术层面的提供者和地面指挥 官就开始努力克服这些体制上的差距。这些特别的修复 包括授权有执照的医疗提供者（医生、医生助理、护士 ) 在医疗平台上飞行；在部署之间向平民护理人员派遣 飞行医生；部署重症护理护士增加医疗救护人员；使用 受过护理人员训练的美国空军辅助人员执行医疗救护；并分层派遣能力更高的单位，如英国医疗应急小组（MER T），特别是在阿富汗南部和西南部。与陆军战场外科医生在伊拉克的经验相似，192009年 在阿富汗部署的战区创伤主任注意到一些轶事案例，即 患者在手术后离开角色2设施，严重恶化或在前往角色3 的途中严重恶化或死亡。虽然2到3在伊拉克的航班通常 要短得多，22 2009年之前在阿富汗的术后转移通常需要 超过一个小时到几个小时，平均需要1.5小时。242009年 1月，国防部长罗伯特 ·盖茨优先考虑将疏散时间减少到 1小时以下。部署了更多的fst和医疗后送资产，到当年 12月，在阿富汗的平均撤离时间从100分钟减少到42分钟 。252004年在伊拉克发表的CPG仍然建议由一名护士或医 生陪伴术后患者。然而，许多规模已经很小的fst，现在 在阿富汗被分成两个10人的小组，以实现由盖茨部长要 求的1小时标准。较小的fst在疏散期间放弃提供者的能 力更差。为了回应术后通过医疗药物转移后患者结果不 良的报告，战区创伤主任开始要求部队部署重症监护护士们在这些飞行中增加医疗救护人员的机组人员。这 些在途中的危重症护理护士于2010年抵达阿富汗，没有 经过部署前的培训或最近的飞行经验，但他们和随后的 小组能够以高标准执行。制定了患者文件和质量保证措 施，术后患者的预后得到改善。262008年12月至2009年10月，美国陆军国民警卫队医疗 部队部署在阿富汗南部和东部，拥有独特的机组人员：近75%的飞行医务人员获得了认证和经验丰富的急救人员 , 在部署前在美国积极执业。这些医务人员在部署前平 均有9年的现场经验和在重症护理运输方面的广泛培训。 他们将民用医疗保健协议、文件、医疗指导、人员配备 和过程改进标准纳入其医疗治疗单位，有效地使其民用 专业知识适应了阿富汗的军事环境。对这一组表现的分 析显示，与前后部署的标准医疗部队相比，48小时的伤 亡死亡风险降低了66%。20MERT由一架大型CH-47支努克直升机组成，配备有一 名医生、一名护士、两名护理人员和一名地面安全部队 , 似乎也提高了最严重受伤伤亡人员的存活率。MERT是 在伊拉克用于快速事件反应的，并于2006年部署在阿富 汗南部。在阿富汗，英国负责区域的广泛战场导致了重 症护理资产的远期就业。英国军队利用了他们在HEMS部 署的许多临床医生的经验。最初，MERT的医疗组成部分 包括一名提供高级创伤护理的普通医务人员。随着这个 团队的部署的发展，英国军队扩大了他们的MERT反应， 根据需要增加医生，扩大了他们可以提供的向前护理和 救生干预措施。然而，值得注意的是，mert只适用于已 经建立了空中优势或制空权的地区。现在将MERT目前的 成功推断到其他还没有取得空中优势的战斗阶段还为时 过早。27在阿富汗西南部的联盟区域病人疏散协调中心， 由经 验丰富的创伤护士组成，根据病人护理需求派遣了适当 的疏散平台。这种基于临床的调度模型旨在优化患者在 运输过程中的护理。MERT被派往美国的目的地伤亡运输和疏散受伤最严重；美国空军助理（有两名护理人员，呼号 PEDRO）被派往高级生命支持病例或不允许的环境；以及所有其他人的灰尘（只有一个EMTB医生） 。即使 当药物或除尘单位有更快的反应时，对最严重的病例 也会优先派遣MERT，以便尽快开始高级复苏。例如， 如果MERT对POI有15分钟的反应时间，而除尘装置在 10分钟后角色2或3的飞行中有10分钟的反应，则MERT 将被派遣， 以便在15分钟内开始复苏，而不是20分钟 。这种分级的反应系统是阿富汗的一个地区所特有的 。28专业团队对于远程运输，除了来自POI的防尘或MERT单位的快 速反应外，美国空军航空医疗后送系统提供了广泛训练 有素的机组人员的固定翼移动，可以在整个军事行动中 承担任务。29传统的航空医疗后送小组由两名飞行护士 和三名航空医疗后送技术人员组成，接受专门训练以照 顾各种合适飞机上的病人，主要是C-130大力神、C-17全 球霸王和KC-135同温层油机。在20世纪90年代初，美国 空军卫生局局长，陆军中将P。K.卡尔顿曾设想有一个重 症监护航空运输小组（CCATT）作为一个移动重症监护病 房，加强了传统的航空医疗后送任务，为危重症伤员提 供专家护理。ccatt现在由一名重症护理医生、一名重症护理护士 和一名呼吸治疗师组成，能够照顾一些通气伤亡，同时 在飞行中提供持续的复苏干预。3 0 在广泛的、多系统创 伤中幸存下来并通过伤害控制手术稳定在战区的战斗伤 员现在可以安全、迅速地撤离到美国，通常是在最初受 伤后的48至72小时内。专业的危重症护理人员也可以增 加ccatt，以支持患者有额外的需求，包括使用更先进的 通气方案和体外膜氧合。特种作战小组美国空军特种作战司令部（AFSOC）发展了自己的 途中护理能力，以满足特种作战部队（SOF）的任务 集。军事医学基础最早的AFSOC途中护理专家是特种作战部队医疗部队（SO FME）小组， 由一名飞行外科医生（通常是一名经过实习 训练的飞行外科医生）和两名独立职责的医疗技术人员 组成。3 1 这些部队有驻防基地的支援任务，随时保持警 戒状态。随着AFSOC医生助理（PAs）在SOF医疗领域证明 了他们的价值，PAs在SOFME团队中代替飞行外科医生变 得越来越普遍。32SOFME的角色在9/11后的世界发展，在全球范围中扩大SOF的应用。SOFME的作战医疗管道是 强大的， 已经涉及临床技能（如高级创伤生命支持、院 前创伤生命支持、战术战斗伤亡护理、航空医疗处置）和战术技能（AFSOC案例课程、现场技能训练和小单位战 术）。33SOFME小组位于多个大洲，从事从战斗案例到 与伙伴国家的多边培训以及人道主义援助/灾难反应的一 切工作。空军CCATT和移动前进外科团队的成功（MFST；一个 五人的外科团队能够携带自己的设备和步行到一个地点 ) 导致了下一代的SOF医疗支持。特殊手术手术小组（SO ST）和特殊手术重症护理疏散小组（SOCCET）的出现改 变了格局未来冲突中的疏散运营环境冷战时期的医疗治疗原则强调清除战场，减轻战斗部 队的伤亡负担。在今天的冲突中，医疗后送的挑战是为 病人提供最先进的护理；这在未来的不对称冲突中也是 如此。事实上， 目前北约撤离原则的目标是“提供一种 尽可能接近和平时期现行标准的医疗保健标准，并遵循 最佳医疗实践的原则，同时承认行动姿态和环境。 ”37在可预见的未来，美国的军事作战环境可能比冷战时 期相对稳定的环境更加复杂和具有挑战性，在冷战时期 , 一个巨大的、持续的、明显的威胁是焦点。今天，威 胁数量众多，了解不足，难以识别，而且不可预测。激 进的伊斯兰教，拥有大规模杀伤性武器的流氓国家，中 间的地区不稳定具有SOF的医疗支持能力。现在，战区SOF团队拥有了具 有嵌入式重症监护能力的远距离损伤控制手术支持。SOST/ SOCCET工作人员是训练有素的医疗和外科专业人 员，他们必须保持其医疗技能的最新水平。34此外，他 们的管道训练还需要了解小单位战术、野战技能和基本 的SOF野战支持能力。这些小组最初被设计为根据需要独立行动，但他们的 现场应用往往需要联合基地，以支持地面部队的SOF行动 。SOST/SOCCET小组在许多前沿环境中成功工作，从战斗 支持到人道主义援助/灾难反应。35 随着越来越清楚的 是，它们的主要用途是支持地面作战，2012年，第24特 种作战联队的指挥外科医生协调了AFSOC的计划，将SOST/SOCCET部队置于第720特种战术小组的指挥之下。这一战略举措为这些关键任务医疗支助资产的组织、培 训、装备和应用方面取得重大进展铺平了道路。总部设 在美国大陆的SOST/SOCCET单位内设在平民创伤中心，这 是一个独特的特点。36作为自给自足的、地理上分开的 单位，团队在繁忙的平民创伤中心生活和工作，磨练他 们的重症监护和手术技能。他们总是随叫随到，他们能 够在世界上任何地方快速响应下一个SOF支持任务。东非和北非、国际犯罪活动、一个拥有西方大多数人不 知道的文化和历史的正在崛起的中国、大流行疾病的威 胁、环境和自然灾害以及全球经济不稳定，都为军事和 军事医疗规划者创造了一个复杂的环境。在确定的战场 或前线内通过护理梯队快速撤离不再是合理的。武装冲突可能会保持不对称，因为大多数国家和非国 家行动者在常规空中作战中无法赶上美国和北约部队。不对称战争将在城市地区进行，在那里，敌军将试图否 定美国及其盟友优越的技术、机动性和火力。当对立力 量不仅试图给医疗系统造成负担，而且由于美国和盟国 的行动而造成暴行和平民死亡时，也将有意对平民造成 伤害。在城市环境中进行的密集军事行动将造成类似于 摩加迪沙和费卢杰的疏散困难。38疏散往往会被推迟，需要长期的现场护理。未加武装 的医疗直升机将容易受到小型武器火力和火箭推进榴弹 的攻击，着陆区域将受到限制。伤亡人员将用垃圾手工 运送，并由非标准的病例车辆运送到前方的救援站和手 术护理，或运送到城市以外的着陆区。美国空军战术危 重症护理疏散团队（拥有急诊/危重症护理医生、急诊/ 危重症护理认证护士和急诊/危重症护理护士）将提供大 量的临床能力，可在各种平台上使用，只有最少的人员 和设备。未来的冲突肯定需要使用这种轻松的、拯救生 命的能力。在阿富汗作战部队撤军后，政治和经济压力将使另一 场长期的冲突在政治上不受欢迎，除非重大利益受到直 接威胁。远征行动很可能是一种常态。大型、坚固、固 定的远期医疗设施将不到位，特别是在初始入境手术期 间。然而，预计美国军队将得到最先进的护理，特别是 考虑到在伊拉克和阿富汗的行动期间的低病死率。在这 样的环境下，战斗伤亡人员的生存将需要专家的院前护 理和疏散链，强调先进的前沿损伤控制复苏，重点是气 道管理、血液制品复苏和出血控制。3 9军事规划者描述了“不稳定的弧线 ”，从地中海延伸 到日本海，未来的冲突最有可能出现。该地区包括广阔 的地理区域，如非洲、印度尼西亚群岛、印度次大陆和 南太平洋。在这些地区进行医疗后送造成了重大问题，对黄金时间的要求将难以实现。美国医疗治疗理论将要 求一个基本的文化变革，重点是通过以民用HEMS系统或 英国MERT的方式为患者提供熟练的先进复苏来延长黄金 时间。远征医疗支援将不会有强大的守住能力。患者将 主要通过空气移动，复苏将在整个运输过程中持续进行。在发生大规模的常规战争或较小战争中的密集冲突时 期时，军事医疗规划者可以选择实施“大规模伤亡 ”协 议，这将回到迅速清除战场的冷战目标。疏散平台的人 员配备，治疗方案，伤亡运输和疏散然后可以根据预定标准的战术情况进行病人负荷的修改。最后，军事医疗后送系统必须考虑到国内和国际的灾 害支持。军队为灾难发生后的政府提供了巨大的资源。在大规模人道主义危机期间，将继续需要军事的后勤和 通信能力，以及有效的指挥和控制机制和远征医学专门 知识。在当地护理标准下运行的疏散系统将更熟练，更 容易融入灾害反应。针对未来冲突的疏散原则整体系统设计在现有资源下，提供高质量病人护理的关键要素是 院前护理和疏散系统的设计。疏散的概念从一场战争 延续到另一场战争，通常是基于历史先例、便利性和 军事传统，而不是基于专家对病人护理需求的刻意分 析。在未来的冲突中，疏散系统将受益于以患者结果 为主要驱动因素的系统分析方法。虽然必须考虑到资 源和军事紧急情况，但将伤员保持在系统设计过程的 中心，可以做出深思熟虑的政策决策，重点是优化病 人护理。医疗方向和监督需要由在急诊、重症护理和重症护理运输医学方面 的实践和具有专业知识的医生对疏散系统进行积极监 督， 以优化患者的预后。40医务主任应该监督和问责 与病人护理有关的系统的所有方面。这包括对院前提 供者的培训和临床监督，患者护理方案的制定和部署 	, 医疗设备的选择，以及质量保证流程，包括图表/ 病例审查、研究和过程改进工作。医务主任必须有能 力提供和监督现场的病人护理，并应定期参与现场的 直接病人护理。定期接触现场的条件是充分了解系统 			如何运作以及需要在哪里进行改进的唯一方法。40 		在疏散系统中被照顾的病人由该系统的医务主任负 责。这个军事医学基础系统中的非医生提供者是在医疗主任的许可下执业的 ; 因此，医疗主任不应隶属于疏散系统的指挥官，而 应可以自由地做出与提供临床护理有关的决策和命令 。他或她必须是疏散系统的所有临床方面的最终权威 。这位院前专家，或“住院前医生 ”，不仅将通过在 院前护理系统的管理和监督方面应用先进的技能，还 将通过承担为院前、严格和途中护理环境设计的特定 临床技能来改变战斗空间。国防部（DoD） 目前在一个 一级军事创伤中心以为期两年的认证奖学金培训这类 “住院前医生 ”。调度和响应美军要求医疗后送需要发送“9行 ”报告（表39-1)。表39-1标准的9行医疗电话请求格式<img src="/media/202408//1724838593.546199.jpeg" />第1号线，提货地点的位置第2行射频、呼号和后缀 第3行具有优先级的患者数（紧急、紧急手术、优先、手术、电子方便）第4号线需要使用特殊设备（A-无、B型提升机、C-提取设备、DV呼吸机） 第5行：患者人数(A-Litter，B-流动）6号线安全在提货地点(在和平时期，号码和 伤口、伤害、疾病的类型)（区域无敌，区域B-可能敌，区域c敌，区域d敌，需 要武装护航）第7行场地标记方法（A板、B烟火、C烟、D无、其他） 第8行：患者的国籍和状态（美国军队、美国平民、非美国军队、非美国民 主党公民、E-EPW）第9行NBC(在和平时期：皮处的地形描述 地点（N核、B生物、C化学）<img src="/media/202408//1724838593.6554399.png" />EPW：敌方战俘“9行 ”主要集中在战术考虑上；只有两部分涉及病人。 第3行按优先顺序（紧急、紧急手术、优先级、常规和方 便性）列出了患者数量，第5行列出了在窝产和门诊的患 者数量。 由于患者的临床优先顺序是主观的，所以使用 这个过程时“过度分诊 ”是常见的；地面上的提供者往 往分配比需要更高的优先级。最近增加到9线上的MIST ( 机制、损伤类型、体征和治疗）报告提供了损伤机制数 据和类似于民用创伤中心运输指南的生理数据。41 虽然 目前的美国外科医生学会（ACS）指南主要关注平民创伤 系统，但其范围过于广泛，不供军事医务人员实地使用 , 但ACS指南提出的方法应应用于军事创伤，并制定军事 特定标准。扩展院前MIST报告的概念，未来的疏散系统 应考虑生理、解剖和损伤机制数据， 以更准确地识别需 要积极的向前复苏和快速运输到向前手术护理的患者。需要医务主任的参与，不仅要确保一个结构良好的调 度过程，而且还需要根据病人的需要派遣适当的疏散能 力。病人疏散协调中心或疏散调度单元必须配备训练有 素和有经验的医务人员，并应配置在关键的指挥和控制 通信中心，以同步军事操作、安全和医疗后送操作。疏散平台许多车辆可以用来移动伤亡人员。这些可能是标有红 十字的专用地面和空中救护车，配备有医学训练的人员 , 并为病人提供护理，也可能是没有医疗设备或人员的 非医疗车辆或飞机。所使用的车辆类型将取决于可用性 、天气、地形以及作战行动的类型和强度。军事医疗规 划人员使用“PACE ”方法进行彻底的任务分析，应确定 疏散的主要、替代、应急和紧急疏散方法。地面救护车是常规作战行动中将病人从战斗前沿移动 的主要方法。存在许多变化，每一种都具有不同的能力 和患者负荷能力。虽然一个详细的对每种类型的讨论都超出了本章的范围，医疗主任和规 划人员应密切熟悉在其业务领域中使用的每种救护车配 置。地面救护车最适合在已建立的道路网络上和穿越相 对平坦、开阔的地形上进行短期过境。一些地面救护车 能够在崎岖的地形上有限地运输；然而，它们在山区、 丛林和茂密的森林地区的使用将仅限于已建立的公路网 。天气和照明条件可能会降低地面救护车运输的速度， 但一般不会妨碍地面疏散。在阿富汗，用直升机撤离已成为将病人从作战部队运 送到前方手术和从前方手术运送到战斗支助医院的主要 方法。在低强度和不对称冲突期间，医疗直升机将继续 是伤亡运输的关键方法，因为这些类型的行动需要广泛 的部队分配，但医疗资产相对集中。在这种环境下，直 升机将被要求满足当前时间的手术护理指导方针。医疗 直升机可以直接派往POI，并能够从小着陆区取回病人， 或在盘旋时将他们从地面升起；因此，它们在地面救护 车可能无法到达的崎岖或茂密的森林地形上非常有效。不幸的是，直升机上的病人护理空间有限。噪音、机舱 照明和振动使患者的评估和治疗变得困难。天气和照明 条件可能会阻碍直升机的疏散。此外，在城市环境中进 行的行动将限制医疗直升机的使用，因为着陆区很难建 立，而且非武装直升机在人口密集的城市地区很容易受 到地面火力的攻击。固定翼飞机，如C-130大力神运输机，在某些情况下 是优秀的前方疏散平台。它们有一个很大的货物区，提 供了更多的工作空间，它们的飞行速度几乎是直升机的 两倍，使它们成为长途疏散的理想选择。医护人员能够 直立站立和四处走动。再加上比直升机更少的噪音和振 动，这使得病人的护理和评估更容易进行。大多数固定 翼货机可以很容易地改装成携带大量的垃圾。然而，固定翼飞机的疏散需要进入合适的跑道。需要 地面或直升机疏散，将病人从前方的治疗设施运送到机 场。对固定翼疏散平台的要求将会多伤亡运输和疏散复杂和耗时，因为这些飞机往往不会专门用于向前的医 疗后送。将需要组装通常不分配给飞机的医务人员和设 备。天气和照明条件可能限制固定翼疏散，但程度低于 直升机运输。固定翼疏散，如果可行，是转移大量伤亡 或需要重症监护的人的理想选择。当医疗直升机在城市 战争中受到限制时，将伤亡人员通过地面转移到城市地 区以外的一个机场进行固定翼疏散可能是一种可行的选 择。随着EMS委员会认证的医疗主任的出现，海军途中护 理取得了巨大的飞跃；标准化协议、教育和培训的发展 ; 以及联合途中护理cpg的演变。 以海上为基础的伤亡收 集和治疗，以及为医护兵进行的特殊途中护理训练，可 能会彻底改变太平洋司令部等战区的远程海军撤离。提供商人员配备和能力民用空中救护车和地面救护车都有许多人员配备模 式。对于地面救护车服务，这些服务包括基本生命支 持（BLS）、EMT-B级；高级生命支持（ALS）提供者 （护理人员）；在某些情况下，中间水平的提供者能 够提供比EMT-Bs更先进的气道和血管通路技术，但缺 乏护理人员的先进能力。在美国，大多数民用空中救 护系统（93%）都配备了两名供应商，最常见的是一 名飞行护理人员和飞行护士（67%）。其他配置包括 两名飞行护士（8%）、两名飞行护理人员（5%）和一 名单一护士或辅助护理人员（3%）。42 目前还没有大 型前瞻性研究表明一种人员配备模式比另一种模式有 优势。北美的医生很少进行院前或现场护理，尽管在 欧洲，许多地面和空中疏散平台通常由经过培训的提 供院前服务的医生组成关心大多数军用救护车至少配备有两名军用医疗人员， 尽管军用医疗直升机传统上配备的只有一名战斗医疗 人员。美国陆军的战斗医务人员获得了EMT-B级的认 证，但他们接受了更先进方面的技术培训，如外科气 道、胸针减压、静脉注射和骨内通路。虽然缺乏对军 事地面救护车人员配备模式的研究，但最近的几项回 顾性军事研究表明，im-军事医学基础证明病人的结果与直升机疏散平台配备的危重护理护理 人员2 0 和医生。43除了前所未有的民用运输，操作在阿富汗挑战了传统 的疏散平台人员模式为美军(a)严重受伤伤亡与多个创伤 保持活着先进的防弹衣和战术战斗伤亡护理，许多人会 死在过去的冲突，和(b)术后病例的数量增加。这种模式 在未来可能会继续下去。在常规冲突中，患有创伤的适 龄男性将被运送到大多数病人，而在低强度和不对称的 冲突中，所有年龄的平民和医疗病例将经常被运送。4 4 在未来的冲突中优化伤亡结果需要医疗救护人员能够满 足整个冲突中病人的需求，从反叛乱行动到传统的联合 武器战斗。战斗中的疏散时间可能是令人难以置信的变化，特别 是在行动的初始进入阶段。因此，远征、首次进入和特 殊行动将需要前方的医务人员在可能是长期的撤离期间 陪同伤员。这些医疗资产必须经过正向复苏护理方面的 培训、经验和能力。人员配备模式应该很灵活，并能够 照顾可能遇到的所有类型的患者。在阿富汗东南部的小 地理区域内，使用分级系统（有单独的重症护理、ALS和 BLS反应）是可行的。然而，这种分层系统很难在一个大 的地理区域内或在一个不成熟的战区的初始运作中实施 。在这里，一个单一的高效和灵活的人员配备模式，能 够响应所有的病人护理需求是关键。虽然一个提供者可能足以进行大多数稳定和常规的转 移，但任何严重疾病或受伤的病人都应该有两个提供者 。疏散平台提供商应该能够从POI中抢救严重受伤的伤员 并进行稳定护理（包括先进的气道管理、出血控制、血 液制品复苏、胸腔减压、镇静、疼痛、血压支持和凝血 功能障碍的药物治疗） 。而不是简单地运送伤员， 目标 应该是在抢救时开始复苏，并继续复苏，直到病人达到 向前的手术护理。这个团队应能够在术后将同一患者运送到最终护理医院，继续 在运输过程中提供重症护理。数据和质量改进军事医疗提供者是专门的专业人员，致力于在极其危 险的环境中进行医疗后送期间进行高质量的病人护理。这种高质量的病人护理不仅需要那些把自己置于危险境 地的人，也需要政治领导人、军事指挥官和各自国家的 公民，他们要求军队冒着生命危险进行国防。尽管服役 人员应该得到在战斗环境中实际提供的最高质量的护理 , 但数据收集、病人护理文件和质量改进过程的功能性 军事系统通常一直滞后到2010年代中期。来自院前护理阶段的病人护理数据不完整是改善军事 医疗护理的唯一最大挑战。越来越多的证据表明，院前 阶段（包括疏散）是可能导致可挽救的死亡人数最多的 地方。45然而，根据2011年的一份报告，只有不到14% 的伤亡人员在到达伊拉克和阿富汗的外科设施时有任何 院前护理的记录。46在医疗后送期间提高护理质量的任 何努力都需要数据；如果没有数据收集和文件，护理的 能力和质量就无法得到证明和改善。47一个人无法改进 无法衡量的东西，没有数据也无法测量。48关于数据收集系统、患者文档和质量改进方法的详细 讨论超出了本章的范围。然而，以下是米尔斯的“数据A -Z ”的一般原则49应提及：对于任何质量计划，都必须建立数据收集系统，以 衡量EMS系统的基本原则——病人护理和服务提 供。数据元素必须具有标准化性和统一性，并具有一致的 定义。生成医疗记录可以使EMS人员对他们的关键决策和 病人护理负责。医疗记录还可以确定教育需要 和需要改进的领域。信息系统应被动地从医疗设备（监测器）和计算机 等自动化系统获取大部分数据。伤亡运输和疏散EMS信息系统应具有战略性和明确的定义。数据 的应用应该加强病人的护理，而不是减少它 。信息系统应驱动EMS系统、其服务提供和患 者关心数据输入要求必须与患者护理要求相平衡。广泛的 人口统计数据和与病人护理不直接相关的其他 因素应推迟到病人到达一个固定的设施。如果一个数据系统在没有得到充分的培训和支持的 情况下投入使用，用户体验将是负面的。在这 个临界点上，一个负面的用户体验可能是毁灭 性的。技术对信息系统的成功至关重要，但如果应用不当 或在成熟之前，可能会造成损害。49未来伤亡护理连续成功的模型为了复制美国平民创伤中心成功使用的创伤登记和 创伤系统，向前部署的创伤外科医生开发了联合战区 创伤系统，该系统后来演变成联合创伤系统（JTS）, 服务于国防部的全球业务。JTS位于美国陆军外科 研究所，正在帮助实现从POI到最终护理和康复的更 结构化的创伤护理方法。认识到创伤护理是国防部的 一项持续和持久的使命，建立该系统是为了提高创伤 护理的标准总结疏散是军事医疗的核心功能。加强途中护理是医疗 后送历史上的最新创新。这一领域的军事和民用医学 之间的相互关系是明确的：每个社区在医疗后送方面 都取得了进步，每个社区都采取了对方的进步。虽然 战争推动了目前在院前战斗伤亡护理（连接止血带、 止血剂和敷料、远程医疗和TCCC）方面的许多进展，但平民对重症护理疏散、质量保证、协议和积极的医 疗方向的重视同样在改善反对现场提供者收集院前数据的主要论点是，战斗的 混乱性质排除了这种情况。虽然这在某些时期的一些重 大作战行动中可能是正确的，但美国陆军第75游骑兵团 , 美军中投入最密集的作战单位之一，已经成功地收集 了在伊拉克和阿富汗行动中每一次伤亡的病人数据。这 些数据已被用于不断提高该组织的伤亡反应系统的质量 。第75游骑兵团也是美国军队中唯一一个经过十多年的 战斗，在院前没有潜在可预防的死亡的部队。50院前和疏散后患者的护理数据必须被捕获、集成，并 与患者的医疗记录和战区创伤系统同步。有了准确的疏 散护理数据，就可以建立临床基准，评估结果，并在一 个持续的循环过程中实施质量改进措施。在整个护理连续体中，建立在标准化文档、注册开发 、结果分析、绩效改进和循证医疗实践的基础上。JTS继续发展，其创伤登记处已经成为合作伙伴国家 军事医疗系统中类似登记处的模式。cpg的发布和定 期更新，以优化地面和空中战斗创伤的护理。该系统 是为了适应国防部当前和未来的政治、战略和运营需 求而建立的。院前军事医学的景观。对于重视完成任务的战斗武器指挥官来说，对战斗伤 员给予尽可能最好的照顾是绝对优先考虑的。除了降低 死亡率和发病率的一级效应，特殊医疗和疏散提供二级 和三级效应：作战部队承担任务的安心，知道医疗团队 在他们身后，准备照顾他们，疏散他们每次保护国家利 益进入伤害的方式。参考文献1.林DM。医疗后送、历史和发展——跨国环境中的未来。论文发表于：研究和技术组织人为因素和医疗专家会议，关于 北约/多国军事特派团对卫生保健管理的影响；2000年9月4日至6日；基辅，乌克兰。军事医学基础2.Larrey DJ。关于法国军队的军事外科手术和战役的回忆录。第一卷。Hall RH，反式。巴尔的摩，医学博士：约瑟夫 库欣/大厅中士大学出版社；1814： 23。3.Ortiz JM。拿破仑的外科医生驾驶的革命性的飞行救护车。美国陆军医学J。1998年10月至12月：17日至25日。4.美国退伍军人事务部。美国的战争。http://www.va.gov/opa/publications/factsheets/fs_americas_wars.pdf.2014 年11月出版。2018年7月17日通过。5.戴德里克RD。波多马克河军队在葛底斯堡战役中的战场医疗支援[研究论文]。宾夕法尼亚州，卡莱尔军营：美国陆军 战争学院；1989年3月。6.格林伍德JT。哈蒙德和莱特曼：一个关于两个男人改变了军队医学的故事[研究论文]。圣安东尼奥，德克萨斯州：陆 地战研究所；03-1：2003年6月。7.伦扬N。最伟大的冒险：第一次世界大战中的美国志愿救护车司机。学术论文科瓦利斯，或：俄勒冈州立大学；2012年 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23-伤亡运输和 疏散

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