43-美军的黄金一小时能持续多久

<h1>美军的黄金一小时能持续多久？</h1>南方邦联军医西德尼·约翰斯顿的医生曾经说过， <a href="https://opinionator.blogs.nytimes.com/2012/04/06/why-shiloh-matters/">只要病人</a> 在被米尼弹伤后得到更好的护理，南方邦联军队可能已经为打赢战争做出了贡献。军事医学为打赢战争做出了贡献并使其成为军队实力最强的军事医疗机构之一。此外，他们知道受伤后会得到关心和帮助，并 <a href="https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20170427.059833/full/">可以</a> 增强军人的意志。2017年现代战争研究所对西德军校学员进行的一项调查显示，  <a href="https://mwi.usma.edu/">80</a> %的被调查对象表示有信心。这种信心还使军队能够成立一支强大的部队。在伊拉克和阿富汗战争中，美国军医实现了历史上<a href="https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20180628.431867/full/">最高战场伤员存活率</a> 。伤员与死亡的比例增加了一倍多，从上个世纪世界大战期间的4:1上升到今天的10:1。这一成就坚定勇敢地致力于在受伤后60分钟内为受伤的战士提供救命的护理——这一最终被称为“<a href="https://www.reuters.com/article/us-health-trauma-transport/u-s-military-golden-hour-rule-saved-lives-idUSKCN0RU31F20150930">黄金时光</a>”。: 然而，随着美国国内局势的恶化，以及战争的频繁发生，美国需要尽快采取紧急措施，加强对敌方的防御能力，以适应敌方的需要。黄金计划的起源“黄金一小时”概念 由<a href="https://www.umms.org/ummc/health-services/shock-trauma/about/history">马里兰州休克创伤中心</a>的 R. Adams Cowley 提出 ，该概念认为，如果经过适当培训的人员使用合适的救生或维持生命设备提供适当的护理，某些<a href="http://www.nationalacademies.org/hmd/Reports/2016/A-National-Trauma-Care-System-Integrating-Military-and-Civilian-Trauma-Systems.aspx">死亡是可以避免的</a> 。该概念还需要一个院前和院内护理系统，确保合适的患者在合适的时间得到合适的护理。Cowley 对“黄金一小时”概念的推广促使美国民用医疗保健部门在 20 世纪 80 年代和 90 年代开发出 <a href="https://www.facs.org/~/media/files/quality programs/trauma/tsepc/pdfs/regionaltraumasystems.ashx">更强大的急救医疗系统</a>、局部创伤系统和治疗技术，以提高在这 60 分钟内患者的存活率。如今，Cowley 最初的概念在某些情况下已经被修改为“<a href="https://health.mil/News/Articles/2018/08/23/Beyond-the-Golden-Hour-to-the-Platinum-Ten-Minutes">白金 10 或 15 分钟</a>”，因为人们认识到某些救生干预措施必须在更短的时间内实施才能有效。在阿富汗和伊拉克战争开始时，美国军方没有联合军种（即陆军、海军和空军）<a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1607636">综合创伤系统</a>，无法在黄金时间内将伤员送往正确的医疗机构接受正确的治疗。更糟糕的是，军方还缺乏<a href="https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2446845">收集和分析数据</a>以确定其表现如何的能力。因此，在战争初期，军事卫生专业人员无法确定需要进行哪些改变才能提高伤员的存活率。2003 年至 2005 年间，陆军、海军和空军合作实施了“<a href="http://jts.amedd.army.mil/">联合创伤系统</a>”和临床数据库，即“联合战区创伤登记处”。利用联合创伤系统的真实数据，军事卫生专家能够在黄金时段内查明<a href="https://pdfs.semanticscholar.org/7137/ef81ffc5c0dcc3e1e11cdee0111b5cb099b8.pdf">死亡的</a>主要原因（例如无法控制的出血、呼吸道闭合、气胸），并针对这些原因调整训练、改进<a href="https://www.cbsnews.com/news/golden-hour-policy-decreased-combat-deaths-among-u-s-troops/">战区疏散政策</a>，以及研究开发新产品，例如<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16261983/">单手止血带</a>。很快，军方就开始使用数据收集和分析来<a href="https://www.nytimes.com/2009/01/28/washington/28military.html">制定政策</a>并改善护理。2009 年 6 月，联合创伤系统数据显示，与伊拉克伤员转运时间相比，阿富汗的<a href="https://www.health.mil/Reference-Center/Reports/2015/03/09/Combat-Trauma-Lessons-Learned-from-Military-Operations-of-2001-through-2013">治疗时间更长，存活率更低。国防部长罗伯特·盖茨在国会作证时</a><a href="https://www.nytimes.com/2009/01/28/washington/28military.html">表示</a>：“在伊拉克，我们的目标是让受伤士兵在一小时内到达医院。在阿富汗，这个时间接近两小时。因此，我们一直在努力，如何将阿富汗的 MEDEVAC [医疗后送] 标准降低到我们在伊拉克的‘黄金时间’？”在作证后，盖茨调整了前线外科团队的位置，并指挥更多直升机在阿富汗执行 MEDEVAC 任务。在做出这一改变之前，每千名受伤的军人中约有 110 人在接受确定性治疗之前死亡——即完成针对任何特定伤害模式的初始救生程序或手术。<a href="https://www.sciencedaily.com/releases/2015/09/150930140123.htm">在实施盖茨的黄金时间政策后</a>，美国军队的病死率（2002 年初接近 20%）降至<a href="https://www.stripes.com/news/study-golden-hour-rule-saves-lives-of-seriously-wounded-troops-1.371053">10% 以下</a>。认为在未来的冲突中能够实现如此低的病死率是愚蠢的。尽管伊拉克和阿富汗的地理条件和其他作战限制十分严峻，但美国拥有可靠的地面和空中通道、可靠的通信，并能够在两个战区战略性地部署外科手术队和医院。此外，军方能够迅速将受伤人员运送到更高级别的救护机构——通常使用配备<a href="https://www.youtube.com/watch?v=-sdQ9u6o9JY">重症监护空运队</a>（也称为<a href="https://www.wcpo.com/longform/mission-critical">飞行 ICU</a> ）的大型军用运输机——在受伤后几天内将伤员运送到德国，然后从那里运到美国。未来的形势可能就不那么有利了，比如，如果美国面对的对手拥有先进武器，能够破坏通信，争夺战场上的空域。在如此艰难的情况下，能否守住生存的黄金时间？更加对称的战争中黄金时间的挑战无论是在太平洋战区、东欧还是其他地区，我们所参加的战争模拟都表明，美国与实力接近的对手对抗，确保黄金时段的救治难度要大得多。潜在的挑战包括伤亡人数增加、新型武器（如定向能武器、温压武器、核武器）造成的伤害，以及迅速定位、治疗和撤离患者的能力下降。<a href="https://www.defense.gov/Portals/1/Documents/pubs/2018-National-Defense-Strategy-Summary.pdf">最近的《国防战略》</a>将中国、俄罗斯和朝鲜列为主要战略竞争对手，2017 年陆军海军陆战队白皮书则描述了<a href="https://ccc.amedd.army.mil/PolicyPositions/Multi-Domain Battle - Combined Arms for the 21st Century.pdf">多域战场</a>，这两份白皮书都深入探讨了<a href="https://mwi.usma.edu/lives-line-a2ad-challenge-combat-casualty-care/">在反介入/区域拒止</a>环境中提供医疗服务的局限性，包括无法建立典型的医疗后送和护理梯队。例如，与朝鲜的战争意味着与一个拥有大量炮兵阵地和导弹的政权作战，这些炮兵和导弹能够造成<a href="https://www.washingtonpost.com/news/monkey-cage/wp/2018/01/08/a-new-korean-war-would-kill-more-u-s-military-personnel-than-you-might-think/?noredirect=on&amp;utm_term=.caacdbef4f6b">大量伤亡</a>。在广阔的太平洋上进行冲突需要新的方式来运送和重症监护受伤军人，利用陆、空、海能力来缓解距离的限制。这些现实情况让军方<a href="https://asc.army.mil/web/access-st-in-the-golden-hour/">重新考虑黄金时段护理</a>，以及如何在受伤后数天、数周甚至数月内在传统美国设施之外最好地治疗受伤士兵。伤亡人数过多，包括那些无法找到或无法进行分类的伤员，带来了额外的挑战。在伊拉克和阿富汗战争期间，受伤人数通常不会超过军事系统的分类和医疗后送能力。每架陆军<a href="https://asc.army.mil/web/portfolio-item/black-hawk-uhhh-60/">HH-60 直升机</a>能够在黄金时间内快速运送一到两名患者到预先部署的护理梯队。然后，空军能够使用其<a href="https://www.amc.af.mil/News/Article-Display/Article/785846/medics-transform-c-17-into-trauma-center-for-presidential-visit/">C-17 环球霸王</a>运输机执行跨大陆航空医疗后送回美国，通常在受伤后几天内即可完成。与势均力敌的敌人作战将造成美国军方数十年来从未见过的伤亡人数。例如，与中国的冲突可能意味着对美国水面舰艇（如航空母舰）的攻击，每艘航空母舰都载有数千名船员。同样，<a href="https://www.rand.org/pubs/research_reports/RR1782.html">兰德公司 2017 年的一份报告</a>对北约地面部队在与模拟俄罗斯袭击波罗的海国家的常规战争中进行的令人警醒的预测。无论哪种情况，大量伤亡都会严重影响现有的空中疏散能力。除了<a href="http://www.chinook-helicopter.com/chinook/47medevac.html">CH-47 奇努克</a>直升机外，大多数 MEDEVAC 直升机一次只能容纳几名伤亡人员。要在黄金时段内提供同样的能力，要么需要更大的飞机（例如<a href="https://www.military.com/dodbuzz/2014/10/06/marines-use-osprey-for-medevac-tactics-in-fleet-week-exercise">V-22 鱼鹰</a>），要么需要增加现有飞机的库存并更频繁地部署。但这种资产变化本身也会带来重大挑战。大型飞机可能无法在伤员附近起飞和降落；它们还可能容易受到地对空导弹、无人机瞄准射击甚至战斗机的攻击。跨大陆航空医疗后送大批美国服役人员也将是一项艰巨的挑战。美国成功地从伊拉克和阿富汗撤离了数万名伤员，包括<a href="https://www.researchgate.net/publication/264392670_A_Review_of_the_First_10_Years_of_Critical_Care_Aeromedical_Transport_During_Operation_Iraqi_Freedom_and_Operation_Enduring_Freedom">重症监护空运队</a>撤离的 5,000 多人，而且飞行途中的死亡率很低。然而，我们观察到的模拟演习表明，朝鲜半岛战争需要在数月甚至数周内撤离相当于过去 17 年全年的伤亡人数。事实上，<a href="http://www.latimes.com/world/la-fg-korean-war-20170925-story.html">根据估计</a>，与朝鲜的战争每天可能会造成 20,000 人死亡。应对这一挑战需要大幅增加航空医疗后送平台的数量和人员。还需要将现有的陆基后送系统与扩展的海基后送能力相结合，而这种情况尚未经过测试。使用化学、生物或核武器的袭击将进一步考验军队在黄金时间内提供救治的能力。在某些情况下，该系统必须在几分钟内注射救命的解毒剂才能挽救生命。由于需要进行净化，这样的袭击将使快速分类和撤离受伤士兵变得更加困难。被派去撤离伤员的工作人员可能和地面人员一样脆弱。在这种情况下，救治工作将受到影响，并可能导致前所未有的死亡人数。重新定义黄金时段为了克服这些挑战，美国军方必须延长黄金时间，减少对快速撤离伤员的关注，而更多地关注将救生能力直接带给患者。这意味着要专注于<a href="https://prolongedfieldcare.org/">延长战地护理</a>、高级复苏护理和远距离途中护理。以这种方式<a href="https://mtec-sc.org/wp-content/uploads/2017/08/ALT-2015-The-Golden-Hour.pdf">重新定义黄金时间</a>将要求军方调整其医疗技术、培训和期望。技术各种正在发展的技术将改善一线的复苏护理。新工具可能允许在受伤点附近工作的医护人员自主进入躯干的大动脉和静脉。这些工具与可在血管内工作的小型导管相连，可帮助医护人员止血、恢复血容量并控制循环系统。新的<a href="https://evtoday.com/2016/01/endovascular-capability-for-wartime-injury/">血管内设备</a>（即在血管内操作的设备）还可以与自动药物和液体输送工具结合使用，以提供疼痛控制、麻醉和<a href="http://archive.defense.gov/news/newsarticle.aspx?id=120461">器官支持</a>。虽然这个技术网络很复杂，但所有元素如今都以某种形式存在。剩下的挑战是将它们小型化和集成化、使它们由电池供电，并在实验室和现场条件下对它们进行测试。可穿戴生物传感器和先进的生命体征监测器也即将问世，它们可以实现远程定位和分类受伤士兵的双重目的。从这些监测器收集和分析大量实时患者数据（又称<a href="https://www.atsjournals.org/doi/book/10.1164/ajrccm-conference.2018.B104">预测分析</a>）可以帮助提供信息并构建自动化设备，例如呼吸机、器官支持机和输液泵。决策支持和自动化设备将扩大医务人员或医护兵的能力，使他们能够同时为更多受伤人员提供黄金时段护理。在无法进行 MEDEVAC 和其他救生措施的情况下，远程医疗还将扩大伤处护理人员执行某些类型手术的能力，例如<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507882/">伤口清创</a>、<a href="https://www.uptodate.com/contents/lower-extremity-fasciotomy-techniques">肢体筋膜切开术</a>或截肢术。随后，医务人员和医护兵将提供<a href="https://nextgencombatmedic.com/2017/06/15/prolonged-field-care-for-the-combat-medic/">长期战地护理</a>，包括治疗大伤口、腹腔内损伤和肢体残缺——这些损伤如今可在医院手术室内处理。尽管这些领域的科学尚不发达，但军方正在投资研究抗菌敷料系统和<a href="https://www.cbsnews.com/news/resqfoam-fda-approves-clinical-trial-for-potentially-life-saving-trauma-foam/">自膨胀泡沫，这些泡沫</a>可注入腹部以稳定出血和污染，直至进行确定性手术。在新的黄金时段处理创伤性脑损伤将是一项挑战。除了更全面地研究新的可穿戴<a href="https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/04/30/606142634/report-to-army-cites-concussion-risk-of-weapons-blast-to-the-shooter">爆炸测量仪</a>技术和改进的防护措施以避免爆炸暴露外，研究还集中于诊断脑震荡性创伤性脑损伤和限制严重脑损伤的设备。<a href="https://www.technologyreview.com/s/601619/is-this-the-diagnostic-tool-weve-been-waiting-for-in-concussion-testing/">脑电波</a>和<a href="https://www.forbes.com/sites/robertglatter/2015/08/07/eye-tracking-shows-high-sensitivity-as-a-biomarker-for-concussion-study-finds/">眼球追踪设备</a>以及<a href="https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm596531.htm">快速血液检测</a>可能很快就能用于诊断战场上的脑震荡。一些创新技术，例如使用光源和软件算法观察颅骨内部以诊断出血，然后钻孔以排出血液并减轻压力的小型设备，可以帮助治疗更严重形式的创伤性脑损伤。无人技术还可以实现新的黄金时间模式。无人机或无人地面车辆可以针对不同的战术情况预先部署或实时运送物资，这一<a href="https://www.forbes.com/sites/delltechnologies/2017/12/22/how-drones-are-aiding-humanitarian-efforts-in-rural-communities/&quot; \l &quot;bcac3017c14f">策略已用于非洲的人道主义援助</a>。此外，军方正在研究<a href="https://www.popularmechanics.com/military/aviation/a25835/the-us-army-could-evacuate-wounded-by-flying-drone/">无人 MEDEVAC</a>是否以及如何增强患者后送。通过组建由作战开发人员、医务人员、科学家和工程师组成的团队来开展这些计划，军方正试图确保新技术不仅仅是“酷炫”，而且是真正必要的，并将在未来战争的黄金时间发挥作用。训练新技术要求培训方式有所改变。改革黄金时间将需要在专业认证水平和特定程序熟练程度方面改进军事医疗培训。除了<a href="http://jts.amedd.army.mil/index.cfm/committees/cotccc">战术战斗伤员护理委员会</a>和联合创伤系统外，<a href="https://federalnewsradio.com/dod-reporters-notebook-jared-serbu/2018/07/ndaa-pushes-dod-health-care-toward-more-centralization-leaving-military-medical-commands-mostly-intact/">国防卫生局</a>和<a href="https://www.usuhs.edu/medschool/milmed-unique-curriculum">军校大学</a>可以在与未来黄金时间能力相关的培训变革中发挥更大作用。期望美国人已经习惯了军人死亡人数较少的情况。但根据对与老练对手<a href="https://www.washingtonpost.com/news/monkey-cage/wp/2018/01/08/a-new-korean-war-would-kill-more-u-s-military-personnel-than-you-might-think/?utm_term=.2a4f670974a6">作战的预测</a>，并非所有伤员都能在黄金时段得到分类，甚至无法找到伤者。军方应该不懈努力，以减少战场死亡率，但在某些情况下，试图挽救所有人的生命可能是不可能的，也不切实际。对<a href="http://www.cs.amedd.army.mil/FileDownloadpublic.aspx?docid=68aca9a0-9cd7-4d8f-a17f-a4c01264daef">分类分类</a>的期望——即优先考虑哪些伤害最容易治疗——可能需要改变。在某些情况下，军方可能需要愿意将严重受伤或丧失行动能力的人员归类为延迟或预期，本质上接受这些患者在没有救命护理的情况下会死亡。这种不令人满意的现实将使医务人员能够专注于最可挽救的患者，目标是迅速稳定他们的病情，让他们重返岗位。在极端情况下，黄金时段模式可能不太关注拯救生命，而更关注稳定受伤较轻的士兵，以保持兵力。这种方法与在伊拉克和阿富汗采用的程序截然不同，但在出现大量人员伤亡、疏散能力有限和/或使用化学、生物、放射性或核武器的情况下可能是必要的——在美国与实力相当或接近相当的对手作战时，所有这些情况都有可能发生。对黄金时段护理资源的期望可能也需要调整。在最近的战争中，美国享有几乎不受约束的后勤行动，这使得它能够从国内运送所有医疗设施、设备和提供护理所需的人员。在与实力雄厚的对手进行大规模战争时，护理所需的医疗资源与美国通常带到战场上的资源不同。这可能很简单，比如使用当地的庇护所或医疗设备，也可能很广泛，比如依靠东道国的医院或医疗系统来补充或提供黄金时段护理。当今黄金时段护理的一大成功案例是<a href="https://newrepublic.com/article/112939/boston-marathon-bombing-return-tourniquet">止血带的重新引入和改进。由于设计陈旧，以及对如何最佳使用止血带的理解不足，止血带已</a><a href="https://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002-9610(11)00254-6/abstract">被废弃</a>数十年。但这个故事也起到了警示作用。如果止血带在朝鲜战争和越南战争中得到更有效的使用，那么这种简单的干预措施就可以挽救成千上万的生命。止血带的历史提醒我们，正如军事战略和战术需要随着新战争与新对手的斗争而改变一样，围绕医疗保健的技术、程序和信念也需要改变。如果要让黄金时段的生存持续下去——甚至可能延长——美国军事医疗界必须重新调整技术、培训和期望，以在更复杂的战斗场景中延长黄金时段护理。正如军事医疗队十年前在新型战争面前<a href="https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20170427.059833/full/">彻底改变了</a>黄金时段护理一样，它现在可以做同样的事情，因为它正在准备与不同类型的对手和冲突交战。<a href="http://www.tanishafazal.com/">Tanisha M. Fazal</a>是明尼苏达大学政治学副教授。她的最新著作是《<a href="http://www.cornellpress.cornell.edu/book/?GCOI=80140102149010">法律战争：武装冲突规制中的意外后果</a>》。<a href="https://www.usuhs.edu/medschool/associate-dean-for-research">托德·拉斯穆森上校</a>是马里兰州贝塞斯达军人大学的外科教授兼研究副院长。他是一名职业军人血管外科医生和医师科学家，在伊拉克和阿富汗有着丰富的部署经验，并领导过军人的创伤和损伤研究项目。保罗·尼尔森上校，医学博士，公共卫生硕士，是空军大学空军军医总监。他毕业于美国陆军军医大学医学院，是一名职业军医，主修航空航天医学和家庭医学，其研究兴趣包括作战医学、军队重返社会和组织变革管理。中将 PK Carlton 医学博士（美国空军退役）曾于 1999 年至 2002 年担任空军军医局局长，现为德克萨斯 A&amp;M 大学健康科学中心名誉外科教授。他目前的工作重点是将过去 17 年冲突中吸取的教训带入美国民用卫生部门。 本文表达的观点均为作者的观点，不反映国防部、美国空军或军校大学的官方立场或政策。图片：Todd Rasmussen<a href="https://warontherocks.com/category/commentary/">评论</a>