10-胸腹枪伤的处理——来自南非一个主要创伤中心的经验

<table><tr><td colspan="2"><img src="/media/202408//1724856296.131157.png" /></td></tr><tr><td colspan="2"><img src="/media/202408//1724856296.2489338.jpeg" /><img src="/media/202408//1724856296.418874.jpeg" />伤害xxx（xxxx）xxx内容列表可在科学直接获得伤害期刊主页： www。爱思唯尔。com/locate/injury</td></tr><tr><td colspan="2">胸腹枪伤的治疗经验在南非的主要创伤中心齐约拿a，维克多孔b, c, *乔纳森科a，阿南莎纳拉亚南a，王吉姆a，普里西拉 ·利奥a约翰布鲁 斯c，格兰特莱恩c达米安·克拉克b, ca奥克兰大学医学院外科，新西兰奥克兰b威特斯沃特斯兰德大学外科，约翰内斯堡，南非 c南非德班，夸祖鲁-夸祖鲁-纳塔尔大学外科</td></tr><tr><td rowspan="2">A R T I C L E I N F O关键词：创伤手术 胸腹枪伤计算机断层扫描选择性非手术期的管理</td><td>A B S T R A C T</td></tr><tr><td>简介：胸腹（TA）枪伤（GSW） 的管理仍然具有挑战性。这项研究回顾了我们十年来治疗此类损伤的经验。材料和方法：从2012年12月至2022年1月，在南非一家主要创伤中心进行了为期10年的回顾性研究。结果：纳入216例(男性85 %，平均年龄33岁） 。中位数RTS：8和中位数编 号 ： 1 7 （ 单 位 数 量 ： 1 0 - 1 9 ） 。 生理参数的平均值：心率（HR） ：98/min，收缩期血流量压力（SBP） ：119毫米汞柱，温度(T)：36.2。C，pH： 7.35，乳酸3.7 mmol/l。99人（46 %）接受了躯干的CT扫描 。154例（69 %）手术：仅开胸手术5/154（3%） ，仅开腹手术143/154（93%） ，联合开腹手术（6/154（4%） 。术前 CT后进行手术的患者双腔探查率较低（2 % vs 4 %，p = 0.51） ，但未达到统计学意义。总发病率为30%（69例） 。 82 %的患者需要重症监护（ICU）入院。平均住院时间为14天。总死亡率为13%（28例） 。在10年的研究期间，在我 们的机构管理的TAgsw的病例数量稳步增加。在研究期间，CT的使用不断增加，手术的比例也稳步减少。结论：胸腹gsw仍然具有挑战性，并继续与显著的发病率和死亡率相关。CT扫描的使用增加减少了体腔优先考虑的临 床混淆程度，导致双腔探查明显减少，并允许增加使用极简和非手术的方法。</td></tr><tr><td colspan="2">介绍胸腹部枪伤（TA GSW） 的处理是复杂的，因为导弹穿过两个身体隔间，导致了潜在的伤害。这就造成了一个临床困境，因为管理外科医生必须决定 哪一个体腔包含最紧迫和危及生命的损伤，并优先考虑这个体腔内的损伤。 在急性情况下，这在临床上可能并不总是明确的。此外，随着交叉污染发生 [1 –5]，两个体腔的破裂增加了发病率。这种情况被描述为一种“双重危险 ” 。“创伤中计算机断层扫描（CT）扫描[6 –8]等模式的演变和整合护理， 以及在损伤控制手术和限制液体复苏方面的哲学变化意味着， 旨在帮 助这些情况下的临床算法需要定期审查和更新[9,10]。这项研究利用了来自 南非一个主要创伤中心建立的区域电子登记处的数据。这项研究的目的是回 顾我们过去十年在处理这种损伤方面的经验，并确保它们是当代的和循证的。	*通讯作者：加拿大多伦多M4N 3M5号湾景大道2075号桑尼布鲁克医院创伤中心。 电子邮件地址：网址@雅虎网站。com (V.含 锡砾石下的无矿基岩<a href="https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.111186">https://doi.or g/ 10. 1016/j . injury6.202 3 .1 1 118</a>2023年11月3日接受2023年11月7日在线提供00 2 0- 1 3 8 3 / © 20 2 3 作 者 ( s ) 。 爱思唯尔有限公司出版。这是一篇在CC BY许可下的开放获取的文章(<a href="http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/</a>) .</td></tr><tr><td colspan="2">请引用这篇文章为： Jonah Qi et al.，受伤，<a href="https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.111186">https://doi.o r g / 1 0 . 1 0 1 6 / j . 伤害. 2 0 2 3 . 1 1 1 1 8 6</a></td></tr></table><img src="/media/202408//1724856296.48176.png" />J.齐等人。 伤害x（x）x<img src="/media/202408//1724856296.5326028.jpeg" /><table><tr><td></td></tr></table>图1 . 216例TA GSW病例的初步处理。NOM =非手术管理。OT =手术室。材料和方法临床设置彼得马里茨堡城市创伤服务中心（PMTS）总部设在彼得马里茨堡市，为 南非夸祖鲁纳塔尔省（KZN）西部提供明确的创伤护理。它是该地区最大的 学术创伤中心之一，每年有超过4000人的招生人数，覆盖的流域人口超过 300万人。PMTS维护着一个叫做混合电子病历（HEMR） 的电子注册表。夸祖 鲁-纳塔尔省大学生物医学研究伦理委员会（BREC）批准了维持HEMR和进行 这项研究的伦理批准（参考编号： BE 207/09）。管理协议所有出现TAgsw的患者最初都根据高级创伤生命支持（ATLS）原则进行管 理。那些血流动力学不稳定和/或出现全身性腹膜炎的患者可以在没有横断 面想象的情况下迅速进入手术室（OR） 。临床评估，结合辅助如平片和FAST 扫描用于预测包含最紧迫损伤的空腔，这需要明确的治疗。没有立即手术指 征的患者进行横断面成像和躯干CT扫描。这项研究HEMR回顾了2012年12月至2022年1月的10年时间。纳入所有维持TAgsw的 患者。本研究中的胸腹GSW损伤被定义为任何同时穿过胸腔和腹腔的GSW。定 义包括以下解剖边界内的损伤：下经乳头线，肩胛骨下线后侧，肋缘上侧。我们回顾了基本的人口统计数据。进一步回顾 了入院生理学、调查、影像学发现、其他干预和临床结果。在适用的情况下 , 已获得患者使用临床摄影的正式同意和许可。IBM SPSS统计数据。2022年 发布。版本29.0。阿蒙克，纽约： IBM公司)对平均值进行学生t检验，对中 值进行Mann-惠特尼检验，使用耶茨连续性校正和a进行卡方检验对分类数据的精确检验。所有的流程图都是使用微软365的®创建的 脑的内上橄榄体结果概述在10年的研究期间，共有216名TAGSW患者被确认。这相当于在我们的集 水区每年每百万人7例。值得注意的是， 由于我们的队列只包括存活得足以 接受CT扫描或手术的患者，我们研究中报道的年发病率可能低估了集水区内 TA GSWs的真实发病率。8 5 % （ 1 8 5 / 2 1 6 ） 为 男 性 ， 中 位 年 龄 为 3 1 岁 ( I Q R 2 5 - 3 8 岁 ） 。 RTS（修订后创伤评分）为8分(IQR：8-8） 。中位ISS（损伤严重程度评分）为17 (IQR： 10-19） 。表现时的生理参数 平均值为：心率（HR）98（SD：20)次/分钟，收缩压（SBP）119（SD：22)mmHg，温度(T)36（SD：0.9).2。C，pH：7.35（SD：0.1） ，乳酸3.7（SD：3.2）mmol/l。 由于这是对医疗记录的回顾性审查，因此存在数据缺失的情 况。每个变量中缺失的数据点数如下：SBP 3个，HR2个，温度3个，pH 13个 , 乳酸19个。假定这些数据是随机缺失的，并对每个变量的可用数据进行了 分析。<img src="/media/202408//1724856296.563946.jpeg" /><table><tr><td></td></tr></table>图2 . 154例手术管理总结。<img src="/media/202408//1724856296.653451.png" />J.齐等人。表1器官损伤范围154例。<table><tr><td></td><td>机构</td><td>N</td></tr><tr><td>胸的</td><td>肺隔膜 心</td><td>106 (69%) 84 (55 %) 8 (5 %)</td></tr><tr><td>实心器官</td><td>肝脏 脾脏 肾胰</td><td>75 (49 %) 40 (26 %) 26 (17 %) 19 (12 %)</td></tr><tr><td>空心粘合剂</td><td>胃胆囊 大肠 小肠</td><td>61 (40 %) 56 (36 %) 54 (35</td></tr><tr><td>盆腔/尿</td><td>十二指肠直肠输尿管</td><td>%) 36(67 %) 7 (5 %)7 (5 %) 5 (3 %)</td></tr><tr><td>其他的</td><td>膀胱腹部血管系统 肠系膜</td><td>4 (3 %) 12 (8 %) 6 (4 %)</td></tr></table>操作管理共154例（72 %）接受了手术治疗。 图2总结了所执行的操作，分为三 个不同的操作表2直接比较术前CT后手术与术前无CT后手术的病例。<table><tr><td></td><td></td><td>手术接下来的外科手术前的 CT (N = 44)</td><td>手术 缺乏外科手术前的 ct(N = 110)</td><td>P-价值</td></tr><tr><td rowspan="2">人口统计学</td><td>中位年龄： 年（IQR）</td><td>32 (24 – 38)</td><td>31 (26 - 39)</td><td>.448</td></tr><tr><td>雄性（%）</td><td>77</td><td>93</td><td>.001</td></tr><tr><td rowspan="7">生理学</td><td>女性（%）</td><td>23</td><td>7</td><td></td></tr><tr><td>RTS中位数 （IQR）</td><td>8 (8 - 8)</td><td>8 (8 - 8)</td><td>0.227</td></tr><tr><td>中位ISS （IQR）</td><td>18 (13 - 24)</td><td>17 (10 - 19)</td><td>0.387</td></tr><tr><td>平均HR：节拍/分 钟（SD）</td><td>95 (18)</td><td>103 (20)</td><td>0.190</td></tr><tr><td>平均SBP：</td><td>119 (20)</td><td>115 (23)</td><td>0.246</td></tr><tr><td>毫米汞柱（SD）</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>平均</td><td>36.3 (0.8)</td><td>36.4 (0.9)</td><td>0.643</td></tr><tr><td rowspan="9">操作</td><td>温度：Co（SD</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>平均pH（SD）</td><td>.367 (0.08)</td><td>.357 (0.10)</td><td>0.899</td></tr><tr><td>平均乳酸：</td><td>.82 (2)</td><td>.64 (3)</td><td>0.001</td></tr><tr><td>mmol/L（SD）</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>腹腔镜切除术 只有</td><td>40 (91 %)</td><td>103 (94 %)</td><td></td></tr><tr><td>胸腔切开术</td><td>3 (7 %)</td><td>2 (2 %)</td><td>0.244</td></tr><tr><td>只有</td><td></td><td></td><td>*</td></tr><tr><td>双腔 勘探</td><td>1 (2 %)</td><td>5 (4 %)</td><td></td></tr><tr><td rowspan="2">临床结果</td><td>发病率</td><td>18 (41 %)</td><td>41 (37 %)</td><td>0.814</td></tr><tr><td>死亡率</td><td>3 (7 %)</td><td>18 (16 %)</td><td>0.194</td></tr></table>注： 由于这是对医疗记录的回顾性审查，因此也有数据缺失的情况。每个变量中 缺失的数据点数如下：SBP 3个，HR2个，温度3个，pH 13个，乳酸19个。这些数据被认为是随机缺失的，每个变量的可用数据都是 analysed.* 通过费舍尔-弗里曼-道尔顿精确检验获得的“操作 ”的P值。临床管理在该研究的216项专利中，99项（46 %）接受了躯干CT扫描，其余117项 （54 %）没有进行扫描。 图1.总结了216例病例的初步管理。伤害x（x）x分类如下：仅开胸手术5/154（3%），仅开腹手术143/154（93%） ，联合开胸和 剖腹手术（相同情况下双腔探查）（6/154（4%） 。表1总结了这154例患者的器 官损伤范围。亚组分析在接受手术治疗的154例患者中，110例（71 %）术前未行CT成像，44例（29 %）术前行CT检查。对这两组进行了直接比较。这如表2所示。术前CT后进行手术 的患者双腔探查率较低（2 % vs 4 %，p = 0.51） ，但未达到统计学意义。两组 患者的总体临床结果无差异。临床结果在216例患者中，总发病率为30%（69例） 。其中包括：呼吸系统占12 %（25 ) , 肾脏占9 %（20）， 胃肠道占4 % (9)，与伤口相关的占8 %（17） ，败血症 占12 %（26），其他疾病占2 % (5)。38%（82） 的患者需要重症监护（ICU）入 院，ICU的中位住院时间为4天（IQR 2-14） 。中位住院时间为7天（IQR 3-17） 。总死亡率为13%（28例）。趋势在10年的研究期间，所管理的TAgsw的病例数量有所增加，如图所示。3 . 每 年管理的平均病例数约为24例（标准差：6例） 。在研究期间，CT的使用量不断 增加，如图所示。4 . 同期，进行手术的比例也稳步下降，如图所示。5 .讨论如本研究所述，胸腹gsw与显著的发病率和死亡率相关。这是因为在多个体腔内有损伤，并且在两个体室之间发生交叉污染。管理这些患者是一项挑战，因 为外科医生在决定哪一个体腔优先考虑第一个[1 –5]时面临着临床困境，这种情 况通常被称为“双重危险 ”。“打开一个以上的体腔会增加发病率和死亡率。 ” 打开不正确的体腔主要延迟了对损伤脏器的最终管理，也与[2,11]死亡率的增加 有关。这些患者在手术干预前的临床评估需要考虑到这些因素。有许多发展帮助 外科医生的临床决策。在过去的30年里，有一个强烈的趋势，选择性非手术和极 简的方法来处理穿透性躯干创伤[11,12]。这最初局限于右上象限轨迹的患者，其中最可能的损伤局限于肝脏[7]。这种方法可以广泛使用CT扫描，可以准确地 描绘导弹的束，并排除对邻近空心内脏[6]的潜在损伤。外科极简主义的另一个 主要进展是重新发现了剑突下窗入路，作为治疗和排除轻度穿透性心脏损伤的一 种方法[13-19]。在过去的几十年里，这两种发展的结合改变了TAgsw的临床方法。在世界范围内，穿透性创伤后的CT扫描的使用一直在稳步增加，它通常是许 多创伤中心[6 –8]的管理算法的一部分。如果没有紧急探查的绝对指征，且患 者病情稳定<img src="/media/202408//1724856296.79176.png" />J.齐等人。 伤害x（x）x<img src="/media/202408//1724856296.885846.png" />图3 . 在我们的机构管理的TAgsw数量的趋势。<img src="/media/202408//1724856297.1406631.png" />图4 . TAgsw使用CT的趋势。足够进行成像，CT扫描是有用的。在我们的研究中，术前接受CT检查的组乳 酸水平较低，这反映了患者足够稳定进行此类检查的生理学。CT可以通过两 种不同的方式提供帮助。CT扫描可以通过识别导弹束和排除内脏损伤[6 –8] 来促进非手术处理。在我们的队列中，该方法导致超过90 %的病例获得成功 的非手术治疗。它还可以通过排除腹膜后结构的损伤，如腹腔内血管和十二 指肠或肾脏[6,20]，来帮助减少所需的手术范围。在本研究中，术前CT组双 腔探查的总发生率较低，但未达到统计学意义。这可能与证明差异的相对较低的数字有关。未来进一步的多中心研究可能会 有用。结论胸腹gsw仍然具有挑战性的管理，并继续与显著的发病率和死亡率相关。 CT扫描的使用增加减少了体腔优先考虑的临床混淆程度，导致双腔探查明显 减少，并允许增加使用极简和非手术的方法。<img src="/media/202408//1724856297.165175.png" />J.齐等人。 伤害x（x）x<img src="/media/202408//1724856297.192214.jpeg" /><table><tr><td></td></tr></table>图5 . 需要进行手术的病例比例有下降的趋势。竞争利益的声明作者报告说没有任何利益冲突。参考文献[1] Saadia R，德吉安尼斯E，利维路。联合穿透性心脏和腹部创伤。受伤 199 7 ； 28（ 5-6 ） ： 343- 7。<a href="https://doi.org/10.1016/S00201383">https://doi.org/10.1016/S00201383</a> (97)00091-0.[2]赫希伯格，小沃尔MJ，艾伦MK，Matto克斯KL。双重危险：胸腹损伤需要胸和腹部手术干预。J创伤 1995 ；39 (2) ：225-3 1。[3] Asensio JA，小阿罗约，维洛兹，福诺，甘巴罗，罗尔丹GA，等。穿透性胸腹损伤：持续的困境，哪个腔，什么时候？Wor ld J Sur g2002 ；26 (5)： 539-43 。https://doi.or g/ 10 . 100 7/ s00268-00 1-0 14 7-8.[4] Clarke DL，Gall TM，汤姆森SR。双重危险的重新审视：临床决策在不稳定的患者中，胸腹刺伤和多个体腔的潜在损伤。受 伤 2 0 1 0 ； ( 5 ) ： 4 7 8 - 8 1。 https://doi.org/ 10. 10 16/j.伤害.20 10.06.027[5]麦金利WI，普拉卡什PS。手术干预的具体顺序是否在哪里胸腹创伤能改善结果？。在在创伤手术中做困难的决定。纽约：施普林格-查姆；2021 年。p.199 – 206 .[6]，[6]，[6]，基林，[6]，[6]。穿透性躯干创伤：腹膜侵犯和器官损伤的三对比螺旋CT-一项针对200例患者的前瞻性研 究 。放 射 学 2 0 0 4 ； 2 3 1 ( 3 ) ： 7 7 5 - 8 4 。<a href="https://doi.org/10.1148/radiol.2313030126">https://doi.o r g/ 1 0 . 1 14 8/r a d i o l . 2 3 1 3 03 0 1 2 6</a> .[7]维尔马霍，康斯坦丁，蒂卢，布朗，萨利姆，D。腹部计算机断层扫描为腹部枪伤患者选择进行非手术治疗。J 创 伤 2 0 0 5 ； 5 9 ( 5 ) ： 1 1 5 5 - 6 1 。 <a href="https://doi.org/10.1097/01.ta.0000196435.18073.6d">https://doi.o r g/ 10 . 109 7/0 1. tad.0000 196435. 180 73.6</a> .[8] Navsaria PH，Nicol AJ，Edu S，甘地R，鲍尔CG。选择性非手术1106例腹部枪伤患者的治疗：在一项前瞻性单中心研究中对安全性、有效性和作用的结 论。安Su r g20 15 ；26 1 (4 ) ： 760-4 。https://doi.or g/ 10 . 109 7/SLA . 0000000000000879.[9]松岛K，可尔D，贝罗娜K，安东国D，多尔鲍姆R，可汗M，等。两倍的穿透性创伤的危险：快速行动，做好它。W o r ld J S u r g 2 0 1 8 ； 4 2 ( 1 ) ： 9 9 -1 0 6 。 https://doi.or g/ 10. 1007/ s00268-0 17-4 162-9.[10] Tayal VS，比蒂马，马克思贾，托马谢夫斯基CA，托马森MH。FAST超声评估)准确的心脏和腹腔内损伤。J 超 声 波 医 学 杂志 2 0 0 4 ； 2 3 ( 4 ) ： 4 6 7 - 7 2 。 <a href="https://doi.org/10.7863/jum.2004.23.4.467">https://doi.o r g/ 10 . 7863/ j u m . 2004 .23 .4 .46 7</a> .[11] Nance FC，温纳马赫，约翰逊约翰逊，小英格拉姆JC，小科恩。手术判断腹部穿透伤的处理：经验2212例。安Su r g 1974 ； 179 (5) ：639-46。<a href="https://doi.org/10.1097/00000658-">https://doi.or g/ 10. 109 7/00000658-</a> 19 7405000-000 1 7.[12] Pryor JP，赖利总理，达布罗斯基GP，格罗斯曼医学博士，嘉信理财CW。不工作的腹部枪伤的处理。A n n E me r g 医 学 杂 志 ， 2 0 0 4 年 ； 4 3 ( 3 ) ： 3 4 4 - 5 3 。<a href="https://doi.org/10.1016/S0196-0644">https://doi.o r g/ 10. 10 16/S0 196-0644</a> (03)008 15- 1.[13] Kong VY，作品G，艺术艺术B，布鲁斯J，克拉克DL。穿透性心脏损伤与当前时代不断发展的管理算法。J Sur g Res 20 15 ; 193 (2) :926 – 32.<a href="https://doi.org/10.1016/j.jss..2014.09.027">https://doi.org/ 10. 10 16/j. jss..20 14.09.027</a>[14] Nicol AJ，纳夫萨里亚出版社，家庭出版社，球CG，Edu S，卡恩D。胸腔切开术或 穿透性创伤后心包血肿引流：随机对照试验An n Su r g20 14 ；259 (3) ：438-42 。https://doi.or g/ 10 . 109 7/ SLA。0b0 13e3 1829069a 1.[15] Hommes，尼科尔，范德斯托克，柯德，纳瓦斯里亚PH。腋下心包 排除穿透性胸腹创伤后隐匿性心脏损伤的窗口。Br J Sur g20 13 ; 100 ( 1 1) : 1454 – 8.[16] Navsaria PH，Nicol AJ。穿透后心包血损伤：剑突下心包窗和引流是否足够？一项前瞻性研究。伤害2005 ；36 (6) ：745- 50 。https://doi.or g/ 10 . 10 16/ j .伤害.2004 .08 .005[17] Grewal H，伊瓦图尔RR，迪瓦卡尔M，西蒙RJ，罗曼M。下xiphoid评价心包窗用于检测隐匿性心脏损伤。受 伤 1 9 9 5 ； 2 6 ( 5 ) ： 3 0 5 - 1 0 。<a href="https://doi.org/10.1016/0020-1383">https://doi.org/ 10. 10 16/0020- 1383</a> (95)00029-9.[18]德米德斯D。心脏伤口。70例患者的经验。安 S u r g 1 9 8 6 ； 2 0 3(3) :3 15 – 7.https://doi.org/ 10. 1097/00000658- 198603000-000 18. 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